L'élévation du LDL-C est un facteur de risque reconnu de maladie cardio-vasculaire. Le niveau de LDL-C considéré comme « normal » est fonction de l'existence ou non d'autres facteurs de risque et de leur nombre ; les seuils à atteindre, fixés par l'ANAES, sont maintenant largement appliqués en pratique quotidienne. Dans ce contexte, il est souvent nécessaire d'associer différentes armes thérapeutiques (pharmacologiques ou non) pour atteindre le niveau de LDL-C souhaité : les combinaisons médicamenteuses doivent être discutées au cas par cas.
De plus, le LDL-C n'est pas la seule fraction de cholestérol à considérer ; le HDL-C a lui aussi une grande importance ; un taux bas de HDL-C est un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant du taux de LDL-C. Ce paramètre doit, lui aussi, être pris en compte dans la stratégie thérapeutique de la dyslipidémie.
Chez les patients avec HDL-C bas et chez ceux dont l'objectif de LDL-C n'est pas atteint avec une statine, la co-prescription d'un fibrate ou d'une résine doit être envisagée. La survenue d'accidents chez des patients associant cérivastatine et gemfibrozil a conduit à réévaluer l'intérêt de telles combinaisons.
La nécessité d'études d'intervention
Pourtant, comme l'a rappelé le Pr Bruckert, le bénéfice de la co-prescription statine/fibrate est supérieur à la faible augmentation des effets indésirables. Quant aux résines, elles sont efficaces mais mal acceptées des patients, ce qui limite leur utilisation ; l'étude ADMIT a néanmoins montré qu'associées aux statines, elles réduisaient les plaques d'athérome.
Enfin, les stérols et/ou stanols végétaux ont également une action hypo-LDL-cholestérolémiante. Associés aux statines, ils ont un effet additionnel sur la baisse du LDL-C, permettant parfois d'atteindre un objectif thérapeutique non obtenu avec une statine seule.
« Ces stérols ou stanols végétaux ont parfaitement fait la preuve de leur efficacité à baisser le LDL-C (20 à 30 g de margarine enrichie à 8 % font baisser le LDL-C de 10 % à 15 %), confirme le Pr Bruckert. Cette efficacité prouvée a conduit à les recommander largement dans le cadre d'un régime hypocholestérolémiant. Mais, en marge de cet effet, il est maintenant nécessaire mettre sur pied des études d'intervention montrant que cette baisse du LDL-C est bien associée à une réduction de l'athérosclérose et/ou à une baisse de la morbi-mortalité cardio-vasculaire. Cela permettrait de vérifier que le bénéfice de la réduction du LDL-C n'est pas amoindri par un quelconque autre facteur non identifié. En effet, les exemples d'hypotenseurs non associés à une diminution du risque ou, plus récemment, les preuves que les estrogènes, avec une diminution du LDL-C de 10 % augmentent le risque vasculaire, doivent rendre prudent. Même si le niveau de sécurité à court terme est excellent, ce type de produit ne doit pas échapper à la règle et une étude analysant l'impact des phytostérols sur la plaque est indispensable. De telles études sont par ailleurs validées par la Food and Drug Administration. A l'ère de la médecine basée sur des preuves et d'une société cultivant le principe de précaution, cette démonstration s'impose. »
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