Répertoriés par de nombreuses études épidémiologiques (étude Milis, étude française de Morand et coll.), il est clairement établi que les accidents cardio-vasculaires à type d'ischémie myocardiaque, de mort subite d'origine cardiaque et d'accident vasculaire cérébral (AVC) adviennent avec une fréquence accrue le matin entre 6 heures et 11 heures. Cette période de vulnérabilité particulière s'explique par l'élévation matinale de la pression artérielle systolique (PAS), de la fréquence cardiaque (FC) et du double produit (PAS x FC) associée à une diminution du débit coronarien. Une augmentation matinale du tonus vasculaire pourrait également contribuer à l'élévation de la PA. Par ailleurs, la viscosité sanguine, l'agrégation plaquettaire déclenchée par l'ADP ou la noradrénaline et l'activité du plasminogène sont augmentées dans la matinée.
Face à une telle situation, il apparaît important que les thérapeutiques préventives utilisées chez les patients susceptibles de développer de tels accidents matinaux soient en mesure d'assurer une protection efficace à ce moment du nycthémère, en particulier chez le patient hypertendu où la montée de la tension artérielle est importante au moment du réveil (morning rising). Le blocage de cette élévation rapide de PA chez les sujets hypertendus doit se faire par des médicaments dotés d'une efficacité sur 24 heures, « mieux encore, précise le Pr J.-M. Mallion, possédant une action qui persiste après les 24 heures »... « En pratique, lorsqu'on suit un sujet hypertendu, il importe donc de s'assurer de la normalisation des valeurs de la PA, non seulement dans les heures qui suivent la prise de médicaments, mais également, dans la mesure du possible, avant la prise du médicament suivant le matin. »
La meilleure stratégie de désobstruction
En cas d'infarctus du myocarde, la rapidité d'appel vers un centre spécialisé est un élément capital pour bénéficier de la meilleure stratégie de désobstruction (thrombolyse pré-hospitalière, angioplastie). Les statistiques montrent que les appels pour douleur thoracique augmentent de façon significative dans les premières heures de la matinée et que le patient appelle lui-même plus fréquemment l'aide médicale urgente au petit matin que dans la journée (enquête SAMU Ile-de-France. Congrès SFUM 2001). Pour le Dr Sauval (hôpital Necker, SAMU de Paris), « il est important que les patients à risque soient informés de la nécessité d'appeler une aide médicale d'urgence pour réduire le délai de prise en charge lors d'un infarctus. L'utilisation d'un circuit court (appel direct au SAMU) permet une intervention en région parisienne dans les 15 à 19 minutes ». Pour lui, « l'éducation du public est importante pour appeler les services d'urgence vite et bien ».
Chez les patients hypertendus, le médecin généraliste doit non seulement prescrire des hypotenseurs couvrant tout le nycthémère, à prendre dès le réveil, convaincre son patient de la bonne observance des traitements prescrits, mais également éduquer ces patients pour des appels rapides vers le SAMU, sans intermédiaire, gage d'un gain de temps vis-à-vis de la maladie.
Entretiens de Bichat, réunion organisée par les Laboratoires Boehringer Ingelheim, avec la participation des Prs Asmar (Institut cardio-vasculaire, Paris), J.-M Mallion (CHU de Grenoble) et du Dr Sauval (hôpital Necker, SAMU de PARIS).
Un antihypertenseur de nouvelle génération
Les Laboratoires Boeringer Ingelheim fondent beaucoup d'espoir sur leur spécialité, Micardis (telmisartan), un antihypertenseur de nouvelle génération issu de leur recherche, dont l'efficacité antihypertensive sur 24 heures en monoprise quotidienne, associée à sa bonne tolérance, a été démontrée dans un dossier clinique rassemblant plus de 2 000 patients. Prochainement, une grande étude de morbi-mortalité, ONTARGET, visant à mettre en évidence les propriétés préventives de Micardis contre le risque cardio-vasculaire va être lancée. Elle se déroulera de décembre 2001 à 2006 et concernera environ 28 000 patients sur 5 ans dans près de 700 centres sur les cinq continents.
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