HTA : peut mieux faire

En 2012, plus de 11 millions de patients étaient traités en France pour une HTA ⁽¹⁾. Chaque année, environ 1 million de nouveaux patients sont traités pour une HTA, soit une moyenne de 15 à 20 nouveaux patients pour un médecin généraliste. Environ 20 % des patients hypertendus ne sont pas traités et 50 % des patients hypertendus traités n’atteignent pas les objectifs de pression artérielle (PA) contrôlée. Le dépistage précoce et la prise en charge de l’HTA contribuent à l’allongement de l’espérance de vie en réduisant les facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral, de maladie coronaire, d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale et de troubles cognitifs, voire de décès d’origine cardio-­vasculaire.

La Haute Autorité de santé recommande aux médecins généralistes de mesurer régulièrement la PA de leurs patients afin de dépister précocement l’apparition d’une HTA et, chez un patient hypertendu, de surveiller l’évolution des chiffres tensionnels ⁽¹⁾. La définition de l’HTA est consensuelle : une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mmHg et une pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mmHg, mesurées en consultation et persistant dans le temps ⁽¹⁾.

La technique de mesure de la pression artérielle doit répondre à une méthodologie stricte :
– Utiliser de préférence un appareil au bras, électronique et validé.
– Effectuer au minimum 2 mesures avec un brassard adapté à la circonférence du bras, le cas échéant.
– Mesurer la PA la première fois aux deux bras (considérer le bras où la mesure est la plus haute) et mesurer la fréquence cardiaque (FC).
– Effectuer les mesures chez un patient en position assise ou allongée, au repos durant au moins 3 à 5 min, dans le calme et sans parler.
– Lors de la mesure initiale et au cours du suivi : il faut rechercher une hypotension orthostatique après 1 et 3 min au moins en position debout
La confirmation du diagnostic, importante, doit se faire en dehors du cabinet médical, au domicile du patient par automesure tensionnelle (AMT) ou par mesure ambulatoire de la PA (MAPA). La constatation d’une HTA en consultation associée à une PA normale en dehors du cabinet médical est appelée « HTA blouse blanche » et ne requiert habituellement pas le recours à un traitement antihypertenseur. Ces mesures doivent être complétées par un bilan clinique initial visant notamment à rechercher une atteinte vasculaire ou rénale associée, à identifier les facteurs de risque cardio-vasculaire, à rechercher une HTA secondaire et des facteurs aggravants et d’un bilan paraclinique.
 
La décision partagée pour favoriser l’observance
La prise en charge d’un patient hypertendu nécessite une information et un temps éducatif. La décision médicale partagée entre le médecin et son patient favorise l’adhésion du patient à sa prise en charge en se mettant d’accord sur les bénéfices démontrés du traitement antihypertenseur, les objectifs du traitement et le plan de soins.
Dès cette consultation, des mesures hygiéno-diététiques sont à initier, puis le délai de mise en route du traitement médicamenteux sera adapté au profil du patient, à la sévérité de son HTA pour atteindre l’objectif d’une PA contrôlée à 6 mois. Au cours de ces 6 premiers mois, des consultations médicales mensuelles sont recommandées jusqu’à l’obtention du contrôle tensionnel pour évaluer la tolérance et l’efficacité du traitement, renforcer l’éducation et parfaire l’information du patient.
L’objectif tensionnel à 6 mois recommandé est une PAS comprise entre 130 et 139 mmHg et une PAD < 90 mmHg au cabinet médical, confirmées par des mesures au
domicile (PA diurne en AMT ou en MAPA < 135/85 mmHg). Chez le sujet âgé de 80 ans ou plus, il s’agit d’obtenir une PAS < 150 mmHg, sans hypotension orthostatique (PAS diurne en AMT ou en MAPA < 145 mmHg). Il est recommandé d’adapter le choix thérapeutique en fonction des comorbidités associées.

 
(1) HAS. Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte. Fiche Mémo.
Septembre 2016.

Choix de la classe thérapeutique en fonction des comorbidités associées Au-delà de 6 mois chez les patients contrôlés, une consultation de suivi est proposée tous les 3 à 6 mois, dans le cadre d’une démarche d’éducation thérapeutique à laquelle le pharmacien ou l’infirmier peut être associé. L’objectif est de rechercher les symptômes, de surveiller le niveau tensionnel et d’évaluer la tolérance et l’adhésion au traitement médicamenteux et aux mesures hygiéno-diététiques. Chez les patients non contrôlés, il est recommandé de réaliser une AMT ou une MAPA. Lorsque la PA n’est pas à l’objectif en AMT ou MAPA et que l’HTA est non contrôlée, une réévaluation de l’efficacité, des facteurs de résistance et de la tolérance du traitement antihypertenseur sont alors à envisager.