HTA et diabète de type 2 : lutter contre une comorbidité commune

Si l'HTA et le diabète augmentent chacun séparément le risque de maladie cardio-vasculaire et de pathologie rénale, quand les deux pathologies coexistent, le risque de lésions sur l'ensemble du système vasculaire (en particulier les petits et gros vaisseaux cardiaques, ophtalmiques et rénaux) est considérablement majoré (1). Comme l'a rappelé le Pr Donal Studney (Vancouver, Canada), la mortalité d'un diabétique hypertendu est de quatre à huit fois supérieure à celle d'un diabétique ou d'un hypertendu.
Parmi les complications générées par le diabète et l'HTA, la néphropathie est au premier plan, non seulement dans le diabète de type 1, mais aussi dans le type 2 : environ 40 % des patients diabétiques de type 2 développent une maladie rénale. La néphropathie diabétique est ainsi devenue la principale cause d'insuffisance rénale terminale (IRT) en Europe, au Japon et aux Etats-Unis. A ce stade, le seul recours est la dialyse ou la transplantation, qui n'assurent toutes les deux qu'une survie très modérée : estimée à 31,3 % à cinq ans sous dialyse, elle est comprise après transplantation entre 58 et 89 %.

La microalbuminurie, un témoin précoce

Il est donc capital de prévenir la néphropathie chez le diabétique de type 2, en agissant en amont. D'une part, en dépistant et en traitant le plus tôt possible l'HTA et, d'autre part, en surveillant la microalbuminurie.
On sait depuis longtemps que la protéinurie est étroitement corrélée à la mortalité rénale ou cardio-vasculaire. Plus récemment, la microalbuminurie a été reconnue comme l'un des signes les plus précoces de néphropathie et un très bon indicateur du risque à la fois cardio-vasculaire et rénal ; une valeur excessive de microalbuminurie traduit la dysfonction endothéliale. Comme l'a rappelé G.K. Bakris dans une publication récente (2) :
- dès l'apparition d'une microalbuminurie, on sait que de 15 à 25 % des patients vont développer une protéinurie dans les trois à cinq années suivantes ;
- les patients qui ont un diabète de type 2 et une microalbuminurie ont un risque de dix à vingt fois supérieur de développer une néphropathie que des patients sans microalbuminurie.
En raison de son impact négatif sur la survie du diabétique atteint de néphropathie, la microalbuminurie devrait être recherchée chez tous les patients diabétiques de type 2 le plus tôt possible et ensuite tous les ans. Pour prévenir l'apparition de la microalbuminurie et/ou ralentir sa progression naturelle jusqu'à l'insuffisance rénale terminale, il faut non seulement équilibrer le diabète et contrôler les glycémies, mais aussi abaisser la pression artérielle. Les résultats d'études cliniques récentes ont montré que certaines thérapeutiques antihypertensives avaient des effets rénoprotecteurs spécifiques qui ralentissaient la progression de la maladie diabétique. C'est le cas des IEC et plus récemment des ARAII (3) (antagonistes des récepteurs de l'angiotensine) susceptibles d'améliorer la microalbuminurie et la néphropathie, a rappelé le Pr Studney.

D'après un symposium organisé par la Laboratoires Sanofi-Synthélabo lors du congrès de l'EASD à Budapest
(1) Cockram C. Diabetes and cardiovascular Diseases : double jeopardy. « Diabetes Voice », 2001 ; 46 (2) : 19-23.
(2) Bakris G.K.L. Microalbuminurial : What is it ? Why is it important ? What should be done about it ? « J Clin Hypertens », 2001 ; 3 (2) : 99-102.
(3) Lewis et al. Renoprotective effet of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. « New England Journal of Medecine », 2001 ; 34 (12) : 851-860.