REFERENCE
Fractures et tassements sont des complications fréquentes de l'ostéoporose cortico-induite dans la maladie de Horton. Pour évaluer le risque des fractures et tassements chez des patients atteints de maladie de Horton, Queralt et coll. (« Arthritis Rheum » 2000 ; 43 : S365) ont évalué le contenu minéral osseux par densitométrie chez 28 patients (17 femmes et 11 hommes), traités par corticoïdes à la dose initiale de 1 mg/kg et par jour. Tous les patients avaient une supplémentation vitaminocalcique (1 g de calcium par jour + 0,5 μg de calcitriol deux fois par semaine). Une densitométrie de contrôle a été pratiquée à un an. En base, une ostéopénie a été retrouvée chez 15 patients (10 femmes et 5 hommes). Durant la période de suivi d'un an, 11 patients (8 femmes et 3 hommes) ont eu une perte osseuse de 8,3 % + 4 % et 8 (7 femmes et 1 homme) on présenté des fractures (col fémoral deux fois, fractures pelviennes une fois, tassements vertébraux cinq fois).
Il n'y avait pas de différence significative concernant l'âge, le sexe et la dose cumulée de corticoïdes dans le sous-groupe avec perte osseuse ou fractures comparativement aux autres patients. La survenue de fractures ou tassements était significativement plus fréquente chez les patients ayant une ostéopénie initiale par rapport à ceux ayant une densitométrie initiale normale (47 % vs 8 %, p = 0,03). De même, la perte osseuse était plus importante chez les patients ayant une ostéopénie initiale comparativement à ceux ayant une densitométrie initiale normale de départ (60 % vs 15 %, p = 0,02). L'existence d'une ostéopénie initiale constitue un marqueur important du risque fracturaire chez des patients ayant une maladie de Horton malgré la supplémentation vitaminocalcique associée au traitement corticoïde. Une meilleure prévention de l'ostéoporose cortisonique est nécessaire chez ces malades (traitement hormonal substitutif chez la femme, bisphosphonates notamment).
Afin d'évaluer la valeur diagnostique de l'écho-Doppler artériel temporal dans la maladie de Horton, Salvarani et coll. (« Arthritis Rheum » 2000 ; 43 (suppl) : S366) ont étudié 86 patients. Quinze avaient une maladie de Horton histologiquement prouvée, 76 avaient une PPR, 12 d'entre eux des signes histologiques de maladie de Horton. Pour 8 patients, le diagnostic de PPR et/ou maladie de Horton a pu être récusé après la période de suivi : 2 polyarthrites rhumatoïdes, 2 cancers, 1 périartérite noueuse, 1 syndrome infectieux et 2 fièvres d'origine indéterminée.
La présence d'un halo temporal apparaît un bon argument en faveur du diagnostic mais la sensibilité faible (sensibilité 35 %, spécificité 79 %). En prenant comme critère un halo supérieur ou égal à 1 mm d'épaisseur, la sensibilité restait à 35 %, mais la spécificité atteignait 94 %.
La place du méthotrexate en traitement de première intention dans la maladie de Horton fait encore l'objet de résultats controversés. Jover et coll. (« Arthritis Rheum » 2000 ; 43 (suppl) : S365) ont mené une étude randomisée sur 50 patients atteints de maladie de Horton. Finalement, 42 ont pu être randomisés, 21 dans le bras corticoïde + méthotrexate, 21 dans le bras corticoïde + placebo. La corticothérapie était prescrite à la dose de 1 mg/kg le premier mois, puis ensuite diminuée progressivement pour être arrêtée à six mois. La dose de méthotrexate était de 10 mg/semaine. Tous les malades avaient une supplémentation vitaminocalcique et 5 mg d'acide folique tous les jours.
L'association méthotrexate et corticoïde s'accompagne d'une diminution significative du nombre de rechutes (45 % vs 84 %). Dans le groupe méthotrexate, 11 patients n'ont pas eu de rechute contre 3 uniquement dans le groupe placebo. En cas de rechute, les doses de méthotrexate pouvaient être augmentées, la corticothérapie était alors bien entendu reprise ou augmentée. Dans le groupe méthotrexate, on constatait une épargne cortisonique reflétée par la durée moyenne du traitement qui était de 29 semaines dans le groupe méthotrexate versus 94 semaines dans le groupe placebo avec 25 % de doses cumulées en moins.
Trois effets indésirables majeurs sont survenus dans le groupe méthotrexate (leucopénie et anémie avec mucite chez 1 patient, pancytopénie chez 1 patient et ulcérations buccales avec insuffisance rénale chez 1 patient). Il y a eu huit épisodes infectieux dans le groupe méthotrexate et dix dans le groupe placebo.
En conclusion, le méthotrexate associé de première intention à la corticothérapie diminue le nombre de rechutes et permet une épargne cortisonique.
Il n'y avait jusqu'ici aucun travail randomisé en double aveugle visant à évaluer l'efficacité d'un traitement immunosuppresseur dans la maladie de Horton. Le méthotrexate a démontré son efficacité dans d'autres vascularites comme la granulomatose de Wegener et la maladie de Takayasu. Hoffman et coll. (« Arthritis Rheum » 2000 ; 43 (suppl) : S115) rapportent le résultat d'une étude multicentrique évaluant l'efficacité du méthotrexate dans la maladie de Horton. Les patients recevaient un début de traitement par prednisone à la dose de 1 mg/kg sans dépasser 60 mg avec soit à un placebo, soit du méthotrexate à la dose de 0,15 mg/kg et par semaine, sans dépasser 15 mg. La dose de méthotrexate pouvait être augmentée jusqu'à un maximum de 0,25 mg/kg. En l'absence de rechute, la corticothérapie était arrêtée après six mois. Les rechutes étaient définies par l'association évaluation de la VS au-dessus de 40 mm à la première heure et signes cliniques de maladie de Horton. Dans ce cas, la corticothérapie était augmentée au palier précédant + 10 mg.
Cette étude a inclu 98 patients : 51 dans le groupe méthotrexate et 47 dans le groupe placebo. A six et douze mois, il n'y avait pas de différence significative dans les deux groupes pour ce qui concerne le nombre de rechutes, la dose de corticoïdes. L'incidence de la première rechute n'était pas différente dans les deux groupes, il en était de même de l'incidence de l'échec de traitement. Le méthotrexate à la dose de 15 mg/semaine ne réduit pas significativement le nombre de rechutes ni la dose cumulée de corticoïdes lorsqu'il est prescrit en première intention.
64e congrès de l'American College of Rheumatology, Philadelphie.
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