QUI A PLUTÔT GAGNÉ, qui a perdu ? La Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam) a levé le voile sur l’évolution des honoraires et des dépassements depuis la généralisation du dispositif du médecin traitant (choisi au début de juin par 77 % des assurés de plus de 16 ans, soit 38 millions de personnes).
Premier enseignement : l’activité globale des médecins libéraux entre septembre 2005 et février 2006 (par rapport à la même période un an plus tôt) a «légèrement fléchi». Le nombre de consultations et de visites des médecins généralistes a diminué en moyenne de «1,2% par médecin». Chez les spécialistes, la Cnam constate également une activité en «légère baisse sur les actes cliniques comme sur les actes techniques (avec de fortes disparités d’une discipline à l’autre), les spécialistes évoluant vers une activité de consultant», ce qui était un des objectifs de la réforme.
Malgré cette maîtrise des volumes, le niveau moyen des honoraires perçus par généraliste a progressé.
Sur six mois considérés en tendance annuelle (octobre 2005/février 2006), les honoraires des omnipraticiens ont augmenté en moyenne de «3% par praticien». La caisse précise que cette croissance est plus forte pour les médecins du secteur I (3,4 %) et «elle est le fait des honoraires opposables». La revalorisation des actes de coordination et de la permanence des soins s’est traduite par un «effet prix» que la caisse évalue à «5%». Plus précisément, les forfaits ALD (40 euros par patient par an) «contribuent pour les deux tiers à la croissance des honoraires».
Spécialités cliniques : des compensations justifiées.
Chez les spécialistes, la généralisation des parcours de soins a eu des conséquences inégales. Dans les disciplines cliniques, il se confirme que le passage par le médecin traitant a eu un impact direct sur l’activité, aboutissant à des baisses significatives de chiffres d’affaires par médecin, dans une fourchette de 2 à 6 % (voir tableau). Sur la période considérée (octobre 2005/février 2006 par rapport à la même période un an plus tôt), la caisse précise que «les spécialistes les plus concernés sont les médecins de médecine physique et de réadaptation (– 5,6 %) , les dermatologues (– 4,8 %) et les endocrinologues (– 4,5 %) ». Les rhumatologues, les internistes et les ORL enregistrent une baisse des honoraires moins importante, comprise entre 2,2 et 2,8 %. La Cnam précise enfin que «l’évolution (des honoraires moyens par médecin) est très légèrement négative pour les cardiologues, les radiologues et les radiothérapeutes».
Ces baisses d’activité ont conduit l’assurance-maladie à accorder des «mesures d’accompagnement» pour les spécialités dites « perdantes ».
A l’inverse, toujours selon la Cnam, deux disciplines techniques s’illustrent par la progression des honoraires : les anesthésistes et les chirurgiens. Entre octobre 2005 et février 2006, affirme la Cnam, les honoraires moyens perçus par un anesthésiste «sont en hausse de près de 12% par rapport à la même période un an auparavant» (14 % pour les anesthésistes de secteur I). Pour les actes techniques, la première version de la nouvelle nomenclature (Ccam V1) aurait abouti à une croissance des tarifs d’environ «8%». Quant aux actes cliniques des anesthésistes, ils auraient été revalorisés de «14%» sous l’effet combiné des diverses majorations (MPC, nouvelle MCS dans le parcours de soins, MPJ pour les moins de 16 ans, extension de la consultation d’expert – C2).
Quant aux honoraires des chirurgiens, la Cnam a dressé un bilan depuis un an et demi jugé plus parlant. La majoration transitoire de chirurgie (MTC) introduite en octobre 2004 puis les hausses de tarifs en mars, juillet et septembre 2005 (Ccam technique et convention) auraient revalorisé les actes des chirurgiens de « 17% pour le secteurI» et de «10% pour le secteurII» sur les dix-huit derniers mois.
Enfin, alors que la Mutualité française dénonce la «dérive» tarifaire depuis la nouvelle convention, la Cnam fait état d’une baisse des dépassements moyens par praticien entre octobre 2005 et février 2006 aussi bien chez les généralistes (– 8 %) que pour l’ensemble des spécialistes (– 0,2 %).
La commission des comptes de la Sécu se réunit aujourd’hui
A l’heure du bilan à mi-année de la commission des comptes de la Sécurité sociale (Ccss), réunie aujourd’hui sous l’autorité du ministre de la Santé, Xavier Bertrand, pour examiner les quatre branches du régime général (maladie, vieillesse, famille, accidents du travail), le gouvernement espère respecter son objectif prévisionnel d’un déficit de l’assurance-maladie sous la barre des 6 milliards d’euros en 2006. Un résultat qui représenterait une baisse de l’ardoise de 25 % en un an (la Ccss devant confirmer aujourd’hui le déficit définitif de la branche maladie de 8 milliards d’euros en 2005 – 11,6 milliards pour l’ensemble du régime général). Les prévisions affinées de la Ccss pour 2006 sont présentées alors que le comité d’alerte sur les dépenses vient de rendre un avis mi-figue, mi-raisin sur l’exercice en cours. Côté recettes, quelques bonnes surprises sont attendues en 2006 grâce – notamment – à la progression de la masse salariale du secteur privé.
Les premières prévisions de la commission des comptes pour 2007, année d’élection présidentielle, seront regardées attentivement. L’objectif, fixé par Jacques Chirac, d’un retour à l’équilibre de la branche maladie en 2007 ayant été abandonné, le gouvernement espère du moins que la croissance économique et l’impact de la réforme de l’assurance-maladie permettront de limiter le passif autour de 3 milliards d’euros en fin d’année prochaine.
| Évolution des honoraires moyens par tête, octobre 2005-février 2006 par rapport à octobre 2004-février 2005 |
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| TOTAL | SECTEUR I (hors DP) | SECTEUR II (et 1 DP) | |
| Médecine physique réadaptation | 5,6 % | 5,2 % | 5,6 % |
| Dermatologie | 4,8 % | 2,9 % | 6,9 % |
| Endocrinologie | 4,5 % | 0,6 % | 6,7 % |
| Rhumatologie | 2,8 % | 1,3 % | 4,5 % |
| Médecine interne | 2,5 % | + 0,8 % | 5,4 % |
| ORL | 2,2 % | 1,5 % | 2,8 % |
| Source : Cnam | |||
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