23e Congrès de la Société européenne de cardiologie 1er-5 septembre 2001, Stockholm

HERO-2 compare une antithrombine directe à l'héparine non fractionnée

Publié le 11/10/2001

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Infarctus du myocarde à la phase aiguë et thrombolytiques

Dans la lignée d'ASSENT-3 et de GUSTO V réalisées à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, HERO-2, présentée en hot line, suscite peu d'enthousiasme : les commentaires et les résultats sont mitigés.
Dans HERO-2 (Hirulog and Early Reperfusion/0cclusion-2), la bivaluridine (commercialisée sous le nom d'Angiomax par The Medicine Company's aux Etats-Unis et sous le nom de Hirulog dans les années quatre-vingt-dix par Biogen) a été comparée à l'héparine IV, tous deux administrés avant la streptokinase, dans le traitement de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë sur la réduction de la mortalité à trente jours, le taux de réocclusion et sur l'incidence d'hémorragie intracrânienne.
Dans sa première version HERO-1, la bivalirudine était administrée après la streptokinase et les résultats de ce premier essai montraient un score TIMI de grade III chez respectivement 48, 46 et 35 % des patients recevant la dose élevée ou la faible dose de bivalirudine et d'héparine.
A trente-cinq jours, le critère combiné associant décès, choc cardiogénique et récidive d'infarctus était survenu chez 17,9 % des patients recevant l'héparine, 14 % de ceux recevant la faible dose de bivalirudine et 12,5 % de ceux recevant la dose plus élevée. L'incidence des saignements majeurs était plus élevée dans le groupe sous héparine.
Cinq cent trente-neuf hôpitaux de quarante-six pays ont été sollicités et ont inclus 17 073 patients dans les six heures suivant les premiers signes cliniques associés à l'infarctus du myocarde (voir encadré).
L'objectif était de comparer l'association streptokinase + bivalirudine à l'association streptokinase + héparine avec, comme critère primaire, la mortalité à trente jours et, comme critère secondaire, les récidives d'infarctus et de saignements.
Les patients recevaient tous de l'aspirine (150-300 mg) et de la streptokinase I.V. (1,5 MU pendant 30 à 60 minutes), puis étaient randomisés en deux bras :
- bivalirudine I.V. (BV) pendant 48 heures (0,25 mg/kg bolus, puis 0,5 mg/kg pendant 12 heures, puis 0,25 mg/kg pendant 36 heures) ;
- héparine I.V. pendant 48 heures : 5 000 U bolus, perfusion initiale (patients > 80 kg : 1 000 U/h, patients < 80 kg : 800 U/h).

Pas de diffférence significative

A 30 jours, le taux de mortalité n'était pas significativement différent entre les deux groupes : 10,8 % pour BV + SK et 10,9 % pour HNF + SK. L'incidence des accidents hémorragiques sévères et modérés n'était pas statistiquement différente et celle des saignements mineurs était en faveur de l'héparine non fractionnée (8,9 % HNF vs 12,6 % bivalirudine).
Le seul véritable bénéfice de l'antithrombine direct s'est traduit dans la prévention des récidives hospitalières d'IDM (2,8 % vs 3,6 %). En d'autres termes, la corrélation bénéfice/risque montre que, pour 1 000 patients traités par bivalirudine, cela évite 8 IDM supplémentaires à 30 jours et 3 transfusions.
« Bien que l'incidence des saignements modérés soit élevée, a commenté le Dr Harvey White (Auckland, Nouvelle-Zélande), elle reste inférieure, de moitié, à celle des essais GUSTO V et ASSENT-3. »
Les résultats sont appréciés de différente façon : certains estiment que la bivaluridine appartient désormais à l'arsenal des nouveaux anticoagulants. D'autres ne s'expliquent pas que la différence entre les deux traitements ne soit pas perceptible en termes de mortalité et préfèrent à l'antithrombine direct une héparine de bas poids moléculaire qui demande moins de surveillance biologique.

Dr Anne TEYSSÉDOU