Diagnostiquées actuellement dès le milieu de la grossesse, les hernies diaphragmatiques foetales peuvent justifier un traitement dès la vie intra-utérine. Des essais de chirurgie par hystérotomie n'ont pas donné de résultats concluants. Une alternative plus récente consiste à créer une occlusion trachéale in utero destinée à favoriser la croissance pulmonaire, en empêchant l'évacuation normale du fluide pulmonaire. L'évaluation de cette technique qui fait l'objet d'un article dans le « New England Journal of Medicine », avec un constat plutôt négatif. L'essai a d'ailleurs été interrompu avant sa fin théorique.
Michael R. Harrison et coll. (San Francisco) ont enrôlé 24 femmes enceintes de 22 à 27 semaines, selon des critères précis. Elles devaient porter un foetus atteint d'une hernie diaphragmatique gauche sévère (hernie hépatique et rapport poumon-tête inférieur à 1,4). Onze d'entre elles ont bénéficié de l'occlusion trachéale, 13 d'une prise en charge traditionnelle. L'occlusion trachéale était réalisée à l'aide d'un ballonnet détachable en silicone placé au cours d'une bronchoscopie foetale via un orifice de 5 mm réalisé dans la paroi utérine.
Premier constat : la survie à 90 jours était inversement corrélée à la gravité de la hernie. Ensuite, et surtout, 8 des 11 foetus (73 %) ayant subi une obstruction et 10 des 13 (77 %) du groupe témoin ont survécu jusqu'au 90e jour (p = 1,00). Le taux de morbidité néonatale était également similaire dans les deux groupes. Deux données chiffrées en défaveur du recours à cette technique.
Cependant, les auteurs émettent quelques réserves quant à leurs résultats. Si le taux d'obstruction correspond aux survies attendues à 90 jours, les résultats chez les témoins, selon les données antérieures, auraient dû être de l'ordre de 37 %. Ce succès inattendu chez les témoins relève peu d'un « effet essai », où les enfants du groupe contrôle ont bénéficié de soins standards optimisés dans des centres rompus à la prise en charge de ces nouveau-nés.
Enfin le taux plus élevé de rupture prématurée des membranes et d'accouchement prématuré dans le groupe d'intervention (naissance à 30,8 ± 2 semaines contre 37,0 ± 1,5) pourrait être réduit en utilisant des foetoscopes de diamètre plus réduit (2 mm) et de meilleures techniques de suture des membranes. Un point d'importance, car ces complications obstétricales, induites par la chirurgie, ont annulé en partie les effets bénéfiques de l'intervention.
« New England Journal of Medicine », vol. 349, n° 20, 13 novembre 2003, pp. 1916-1924.
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