REFERENCE
1) Le VHC est virus à ARN.
2) Il appartient à la famille des flavivirus.
3) Il se réplique dans :
a) l'hépatocyte ;
b) peut-être aussi les cellules mononucléées du sang (lymphocytes B).
4) Il existe six génotypes :
a) le génotype 1 (1a et 1b) :
i) est le génotype prépondérant aux Etats-Unis et en Europe de l'Ouest ;
ii) c'est apparemment le génotype le plus résistant au traitement antiviral : on obtient avec la bithérapie classique (interféron et ribavirine) une éradication virale prolongée dans 30 à 40 % des cas ;
b) les génotypes 3a et 1a sont fréquemment observés en cas de contamination par toxicomanie I.V. ;
c) les génotypes 2 et 3 sont les plus faciles à traiter : la bithérapie entraîne plus de 80 % d'éradication virale prolongée ;
d) le génotype 4 est fréquent en Egypte ;
e) le génotype 5 est fréquent en Afrique du Sud ;
f) le génotype 6 est fréquent en Asie du Sud-est.
5) La connaissance du génotype et, à un moindre degré, de la charge virale est importante. Ce sont en effet les principaux facteurs de réponse au traitement antiviral (meilleur taux de réponse avec les génotypes 2 et 3 qu'avec les autres).
Ils sont de deux types :
1) les sérologies virales (recherche d'anticorps) ;
2) les tests moléculaires de détection des particules virales.
C) Sérologies
1) Les sérologies de dépistage (anti-VHC) :
a) ont considérablement réduit le risque transfusionnel (inférieur à 1 sur 200 000 en 1997) ;
b) mais ne l'ont pas fait totalement disparaître, ne serait-ce que parce qu'il existe un temps de latence entre la contamination virale et l'apparition des anticorps anti-VHC.
2) Sérologie : ce qu'il faut savoir en pratique :
a) le premier test à demander est un test immunoenzymatique (ELISA) ; il sera fait par le biologiste devant une prescription de type « sérologie virale C » ;
b) les versions actuelles des tests ELISA ont les caractéristiques suivantes :
i) ils peuvent détecter des anticorps anti-VHC de quatre à dix semaines après la contamination ;
ii) ils ont une excellente sensibilité (très peu de faux négatifs) ;
iii) des faux positifs peuvent s'observer notamment chez des personnes sans facteurs de risque et sans signes de maladie hépatique (donneurs de sang, personnel médical). C'est pourquoi il faut faire un deuxième test pour confirmer une première sérologie positive ;
iv) il faut aussi connaître la possibilité de sérologies faussement négatives dans certaines situations particulières sur le plan immunologique : infection par le VIH, patients en insuffisance rénale/dialyse, cryoglobulinémie mixte essentielle (dont l'association à l'infection par le VHC est assez fréquente).
b) Le test sérologique RIBA (Recombinant ImmunoBlot Assay), ou test de confirmation analytique, est assez peu employé en France.
1) Il s'agit de tests sophistiqués et ils doivent être réalisés dans des conditions parfaites (congélation dans les trois heures après la prise de sang), faute de quoi, on s'expose à des faux négatifs.
2) On distingue des tests qualitatifs et quantitatifs :
a) les tests qualitatifs, plus sensibles, ont un intérêt diagnostique : présence virale ou non (la limite de détection est de l'ordre de 1 000 copies d'ARN du VHC par ml) ;
b) les tests quantitatifs ont surtout un intérêt thérapeutique : plus il y a de virus, plus l'éradication virale est difficile à obtenir (notamment pour ce qui est du génotype 1).
En pratique quotidienne, il faut demander la recherche de l'ARN du VHC par PCR qualitative dans les circonstances suivantes :
1) confirmation d'une infection virale actuelle chez un sujet ayant une sérologie positive ;
2) confirmation d'une éradication virale après traitement ;
3) diagnostic d'une infection virale C chez un sujet ayant une sérologie négative mais immunodéprimé (voir plus haut) ;
4) suspicion d'hépatite C aiguë dans sa phase de latence sérologique (par exemple devant une augmentation des transaminases chez un toxicomane).
Quelle est sa place ?
On peut faire les remarques suivantes :
1) elle a surtout un intérêt thérapeutique (voir plus haut) ;
2) il existe plusieurs tests :
a) un test dit d'amplification du signal ou des ADN branchés ou bDNA : Quantiplex HCV RNA version 2 ;
b) deux tests fondés sur une PCR : Cobas HCV monitor version 2 (utilisé en France) et HCV Superquant (utilisé aux Etats-Unis).
3) Les résultats de ces tests quantitatifs sont difficilement comparables entre eux ; c'est pourquoi il est préférable d'avoir recours au même test chez un malade donné.
4) L'utilisation d'unités internationales est en cours de développement.
Quelle est la place du génotypage (ou du sérotypage) ?
Son intérêt est surtout pronostique et thérapeutique. On peut en effet dire que :
1) en cas de génotype 1 et de virémie élevée, il est recommandé de traiter (bithérapie) pendant un an ;
2) les génotypes 2 et 3 permettent d'espérer une éradication virale prolongée (pratiquement synonyme d'une guérison) dans plus de 80 % des cas.
L'affirmation D) 2) a) est fausse. En effet, la sensibilité actuelle de la PCR qualitative est de l'ordre de 100 copies/ml et non pas de 1 000 copies/ml.
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