Les objectifs du traitement de l'hépatite C sont d'éradiquer le VHC, de prévenir, de stabiliser ou de faire régresser les lésions hépatiques. Ainsi doivent être traités les patients atteints d'hépatite chronique modérée ou sévère, les cirrhoses (hormis les formes « décompensées »), voire les patients ayant des signes extrahépatiques ou très demandeurs (hors AMM).
En revanche, le bénéfice du traitement n'a pas été démontré lors d'hépatites minimes chez des malades à transaminases normales et en l'absence de comorbidité, cas pour lesquels une simple surveillance s'impose. Les patients rechuteurs après interféron en monothérapie sont traités par bithérapie. En cas d'échec, il n'existe pas de traitement validé ni de preuve de la nécessité d'un traitement d'entretien. Lors d'une coïnfection par VHC-VIH, s'il n'existe pas d'immunodépression, on traite d'abord l'infection par le VHC.
Avant la mise en route du traitement, une enquête clinique avec recherche de comorbidité est nécessaire. En ce qui concerne les examens complémentaires, le génotypage est indispensable et la charge virale est devenue la valeur de référence pour apprécier la réponse précoce au traitement (validé pour le génotype 1). Une échographie hépatique est également effectuée. Quant à la biopsie hépatique, indispensable dans la majorité des cas, elle permet d'établir un bilan lésionnel. Néanmoins, elle n'est pas réalisée si la proposition de traiter est déjà prise ou s'il n'existe pas de proposition de traitement.
Deux schémas possibles
Le traitement optimal est aujourd'hui représenté par l'association IFN pégylé + ribavirine, pour lesquels deux schémas sont possibles : IFN PEG alpha-2b (1,5 μg/kg/sem) + ribavirine à une dose adaptée au poids, ou IFN PEG alpha-2a (non disponible actuellement en France) + ribavirine à une dose adaptée au poids. La durée du traitement (de 12 à 48 semaines) est fonction du génotype et de la charge virale initiale. Ces recommandations sont néanmoins à revoir en fonction des résultats des études actuellement en cours.
D'autres schémas thérapeutiques sont également possibles : IFN PEG en monothérapie (thalassémie, traitement d'« entretien »), IFN standard en monothérapie (hépatite aiguë, dialysés), ribavirine en monothérapie. Quant aux autres associations, elles sont en cours d'évaluation. L'efficacité du traitement est évaluée par un dosage des transaminases, une recherche de l'ARN viral (fin du traitement et six mois après l'arrêt), voire une recherche de RVP (réponse virologique adaptée) si ce dernier est négatif, ainsi qu'une mesure de la charge virale en cours de traitement. Une ponction-biopsie hépatique n'est effectuée qu'en cas d'échec virologique. Il convient également d'évaluer la tolérance et d'apprécier la qualité de vie des malades traités (famille, associations, réseaux). Enfin, les malades non traités doivent être surveillés : soutien du malade, appréciation de l'évolution de l'infection par le VHC, informations, approche globale du malade avec prise en compte des comorbidités.
Symposium Roche, auquel participaient P. Dhumeaux, M.-C. Saux, P. Marcellin, J.-M. Pawlotsky, D. Breilh, J.-P. Zarski, S. Pol et P. Couzigou.
L'intérêt de la pégylation
Procédé qui permet de fixer une ou plusieurs chaînes de PEG (polyéthylène glycol) à une substance d'intérêt thérapeutique, la pégylation a pour objectif d'améliorer les propriétés physico-chimiques, pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. PEG-interféron alpha 2a (Pegasys, des Laboratoires Roche) en est un exemple, car il permet grâce à ce concept innovant d'optimiser le traitement par interféron alpha. En effet, la résorption du produit est augmentée, il existe un tropisme pour les hépatocytes infectés. Quant à l'élimination, elle est hépatique sous forme active, urinaire pour les métabolites avec un temps de demi-vie augmenté. De ce fait, le risque d'interactions médicamenteuses est diminué, il n'existe pas de risque d'accumulation, ni de besoin d'adapter les posologies chez l'insuffisant rénal ou le patient âgé.
L'interféron pégylé est en moyenne deux fois plus efficace que l'interféron standard dans le traitement de l'hépatite chronique C, avec une tolérance clinique et biologique similaire. Il peut être utilisé chez le patient cirrhotique compensé et devrait également être utile et pratique dans le traitement à visée suspensive.
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