Hépatite C : testez vos connaissances sur les résultats thérapeutiques

REFERENCE

1) Réponse biochimique : normalisation des transaminases et notamment des alanines-aminotransférases (ALAT).
2) Réponse virologique : disparition de l'ARN du VHC, lors d'une recherche par PCR qualitative.
3) Réponse virologique soutenue (ou éradication virale prolongée) : confirmation de la disparition de l'ARN du VHC lors d'une recherche par PCR qualitative, réalisée six mois après l'arrêt du traitement.
4) Réponse durable : transaminases normales et réponse virologique soutenue. Dans ce type de situation :
a) la récidive est rare ;
b) il y une amélioration des lésions histologiques.

1) L'interféron (IFN) n'est utilisé seul qu'en cas de contre-indication à la ribavirine.
2) La ribavirine seule n'a pas d'action antivirale nette sur le VHC.

1) Les résultats de la bithérapie « classique » (IFN standard + ribavirine) sont supérieurs à ceux de la monothérapie par IFN (avec laquelle on obtient, après quarante-huit semaines de traitement, de l'ordre de 15 % de réponse durable).
2) En effet, avec la bithérapie les chiffres de réponse durable sont les suivants :
a) ensemble des malades : environ 40 % ;
b) en cas de génotype 2 ou 3 : environ 65 % (quelle que soit la charge virale avant traitement et la durée du traitement, six ou douze mois) ;
c) en cas de génotype 1 et de charge virale faible (< 2 millions copies/ml) : environ 35 % de réponse durable (quelle que soit la durée du traitement, six ou douze mois) ;
d) en cas de génotype 1 et de virémie élevée (> 2 millions), le taux de réponse durable est plus élevé si la durée du traitement est longue (quarante-huit plutôt que vingt-quatre semaines) : 28 % au lieu de 8 %.
3) Les recommandations de la conférence de consensus européenne de 1999 furent donc les suivantes pour les malades « naïfs » :
a) IFN alpha (3 MU x 3/semaine, le soir) associé à la ribavirine (de 1 000 à 1 200 mg selon le poids du malade [inférieur ou non à 75 kg], en deux prises matin et soir, tous les jours) pendant six mois ;
b) sauf pour les malades infectés par un génotype 1 et ayant une charge virale élevée, chez lesquels un traitement de un an est proposé (à condition qu'ils aient négativé la PCR à l'issue des six premiers mois, faute de quoi on interrompt le traitement à l'issue des six premiers mois).
4) Il a cependant été également suggéré :
a) qu'il fallait tenir compte non seulement de facteurs viraux (autres génotypes que 2 et 3, charge virale élevée), mais aussi des trois facteurs « péjoratifs » suivants :
i) âge supérieur à 40 ans ;
ii) sexe masculin ;
iii) fibrose sévère (stades 2 à 4 de la classification Métavir) sur la biopsie du foie ;
b) ainsi, le Pr T. Poynard recommande un traitement de quarante-huit semaines dans la situation suivante :
i) présence de moins de quatre facteurs favorables parmi les cinq « classiques » (génotypes 2 et 3, virémie faible, fibrose faible (F0 à F1), < 40 ans, femme) ;
ii) négativation de la PCR à l'issue des vingt-quatre premières semaines de traitement.

Les répondeurs-rechuteurs sont les malades ayant eu des transaminases normales et une PCR négative à l'issue du traitement par IFN, mais ayant rechuté lors du suivi (en général au cours des premier mois).
1) Chez ces malades, une bithérapie de six mois est le traitement de référence « classique ».
2) On obtient après six mois de bithérapie les résultats suivants :
a) tous malades confondus : de 45 à près de 50 % de réponse durable ;
b) en cas de génotype 1 et de charge virale élevée : environ 25 % de réponse durable ;
c) en cas de génotype 2 ou 3 et de charge virale faible : près de 100 % de réponse durable ;
d) il semblerait, mais cela est encore mal documenté chez le patient rechuteur (contrairement au malade naïf) que, en cas de génotype 1 et de charge virale élevée, un traitement de quarante-huit semaines soit utile.

1) Dans l'état actuel des connaissances, il est recommandé d'inclure ces malades dans des essais thérapeutiques contrôlés.
2) En cas d'activité « menaçante » associée à une fibrose « extensive », on peut envisager un traitement par IFN au long cours, en particulier avec l'IFN pégylé (prononcez péguilé).

Le PEG-IFN : pourquoi et qu'est-ce que c'est ? C'est la conjugaison de l'IFN à du polyéthylène glycol, d'où les conséquences suivantes :
1) augmentation de la demi-vie de l'IFN, ce qui permet avec un seule injection hebdomadaire des taux d'interféronémie plus stables pendant la semaine ;
2) quasi-doublement de l'efficacité en monothérapie. Ainsi, on peut noter après quarante-huit semaines à la dose de 1 μg/kg/semaine une réponse durable de 25 %.
G) Bithérapie IFN-PEG + ribavirine : quels progrès ?
IFN-PEG + ribavirine : les meilleurs résultats actuels. On peut résumer comme suit les taux de réponse durable :
1) Association PEG-IFN alpha2b (1,5 μg/kg/semaine) + ribavirine (800 mg/j) pendant quarante-huit semaines : plus de la moitié des malades (54 %).
2) Effet du traitement précédent en cas de génotype 1 : plus de 40 % (41 %), ce qui est également supérieur à la bithérapie classique (33 %).
3) Même association, mais avec une dose optimale de ribavirine en fonction du poids (> 10,6 mg/kg) :
a) tous malades confondus : plus de 60 % (61 %) ;
b) génotype 1 : presque 50 % (48 %) ;
c) génotypes 2 et 3 : presque 70 %.
4) La posologie actuellement recommandée pour la ribavirine est donc la suivante :
a) < 65 kg : 800 mg (2 capsules le matin et 2 le soir en début de repas) ;
b) entre 65 et 85 kg : 1 000 mg ;
c) > 85 kg : 1 200 mg.

L'affirmation en G) 3) c) est erronée. En effet, lorsque l'on utilise l'IFN pégylé (1,5 μg/kg/semaine) associé à la dose optimale de ribavirine (> 10,6 mg/kg/j) pour traiter des patients porteurs des génotypes 2 et 3, ce n'est pas 70 % de réponse prolongée que l'on peut espérer, mais presque 90 % (88 %).