Depuis la première conférence de consensus française sur le dépistage et le traitement de l'hépatite C, organisée déjà en 1997 sous l'égide de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), des évolutions importantes sont survenues concernant l'efficacité des traitements, la performance des examens virologiques et la compréhension de l'histoire naturelle de l'infection par la VHC.
Cinq ans plus tard, la nouvelle conférence de consensus dont les conclusions* ont été communiquées à la presse jeudi dernier et parues dans les pages spéciales du « Quotiden du Médecin » dès le 22 mars fait le point sur les évolutions thérapeutiques attendues et actualise la stratégie de prise en charge des personnes infectées.
Par rapport à la conférence de consensus de 1997, plusieurs points essentiels se distiguent.
Indépendante des lésions d'hépatopathie
Tout d'abord, la ponction biopsie hépatique (PBH), jusqu'à présent indispensable selon l'AMM, et nécessaire dans la majorité des cas, permettant d'apprécier le degré de fibrose, élément essentiel du pronostic, peut, dans certaines situations, ne pas être proposée. Par exemple, si l'indication du traitement est indépendante des lésions d'hépatopathie, mais vise à arrêter la réplication virale. C'est le cas d'une infection par un VHC de génotype 2 et 3 en l'absence de comorbidité ; de la femme ayant un projet de grossesse afin de diminuer le risque de transmission à l'enfant, même s'il est faible ; lorsque le patient présente des signes biologiques, cliniques, échographiques évidents de cirrhose. La PBH n'est pas réalisée en cas de cirrhose décompensée et si les transaminases sont normales sans facteurs de comorbidité, car il n'y a pas de proposition de traitement à court terme.
Ensuite, chez les patients atteints de cirrhose (score METAVIR F4) et en cas de fibrose F3, un traitement d'« entretien » par IFN peut être proposé, pour essayer de ralentir la progression de la maladie. Ce traitement (hors AMM) ne doit être envisagé que chez les patients ayant une réponse biochimique (normalisation ou diminution franche des transaminases) à l'issue du traitement initial. L'efficacité de cette stratégie n'est pas à ce jour validée.
En ce qui concerne la détermination du génotype viral, elle apparaît indispensable. Elle conditionne la stratégie thérapeutique elle-même (le génotype 1 est prédictif d'une mauvaise réponse thérapeutique, contrairement aux génotypes 2 et 3).
Quant à l'évaluation précoce de la réponse thérapeutique, notamment pour les malades infectés par un virus de génotype 1, grâce à la mesure de la charge virale, cette prédiction précoce de la réponse virologique permet d'arrêter ou de poursuivre le traitement antiviral, dont les effets secondaires ne sont pas négligeables.
Une approche globale de la personne infectée par le VHC est indispensable et nécessite la prise en compte des facteurs de comorbidité (coïnfection VIH-VHC, alcool, obésité) et des facteurs prédictifs de la réponse thérapeutique. Cette prise en charge implique un accompagnement de proximité associée à la consultation spécialisée.
Enfin, le traitement de référence est la bithérapie interféron PEG alpha-2b (1,5 μg/kg/sem) + ribavirine, dont la posologie est adaptée en fonction du poids. Cet IFN devrait être disponible en ville dans les deux à trois mois prochains.
Le jury a souligné la nécessité d'évaluer dans des études en cours ou à venir :
- la dose optimale d'IFN PEG et la fréquence plus grande des effets indésirables à posologie élevée incitent à conduire des essais sur la dose de 1 μg/kg par semaine en bithérapie ;
- la dose de ribavirine ;
- la modulation du traitement en fonction de la charge virale initiale et du génotype.
Ces recommandations devront être revues en fonction des résultats des études en cours.
D'après la conférence de presse sur « Les recommandations de la conférence de consensus sur le traitement de l'hépatite C » organisée par l'ANAES, avec la participation des Prs Yves Matillon (directeur général de l'ANAES), Daniel Dhumeaux (président du comité d'organisation de la conférence de consensus), Eric Lerebours (président du jury) et le Dr Patrice Dosquet (responsable du service des recommandations professionnelles).
Consultables sur le site Internet : www.anaes.fr
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