Hépatite B : que savez-vous du traitement ? (2)

REFERENCE

1) C'est un analogue nucléosidique.
2) C'est la 3-thiacytidine ou 3TC. Trois remarques :
a) la 3TC est utilisée depuis longtemps dans l'infection due au VIH sous le nom d'Epivir ;
b) dans cette dernière indication (VIH), les comprimés (Epivir) sont à 150 mg, et on en donne généralement 2 par jour ;
c) pour le traitement de l'hépatite B :
i) les comprimés sont dosés à 100 mg ;
ii) le produit s'appelle Zeffix ;
iii) la posologie est de 100 mg par jour ;
iv) l'AMM pour le VHB a été obtenue en France en 1998.

1) L'effet antiviral est puissant (l'administration quotidienne de 100 mg de lamivudine entraîne rapidement une baisse de l'ADN viral B sérique de l'ordre de 4 log).
2) Contrairement à l'IFN, la lamivudine n'entraîne pratiquement pas plus d'effets secondaires qu'un placebo.
3) Finalement, quelles sont les indications privilégiées de la lamivudine ? On peut citer les suivantes :
a) cirrhose décompensée (c'est une contre-indication à l'IFN) ;
b) très forte virémie ;
c) en cas de transplantation ;
d) prévention d'une réactivation virale en cas d'imunodépression (au cours d'une chimiothérapie par exemple).

1) L'inconvénient principal est la survenue de mutants (dans le site YMDD de la polymérase virale). Cela amène à faire plusieurs remarques pratiques sur la durée de traitement et les mutants YMDD.
a) Le pourcentage de survenue des mutants YMDD est proportionnel à la durée du traitement.
b) Mais la durée de traitement par lamivudine augmente aussi les chances de séroconversion dans le système HBe. Il s'agit de la disparition de l'antigène (Ag)HBe, (marqueur de réplication virale) et de l'apparition de l'anticorps (Ac) anti-HBe (premier « verrou immunologique » avant l'apparition, toujours souhaitée, peu fréquemment obtenue, de l'Ac anti-HBs qui est le véritable « verrou immunologique »).
c) Cette séroconversion HBe, tant recherchée, doit encore faire souligner deux points :
i) c'est effectivement un facteur de bon pronostic pour la suite de l'histoire naturelle de la maladie ;
ii) sa persistance dans le temps est moins bonne dans le temps qu'avec l'IFN.
d) L'apparition de mutants sous lamivudine ne doit habituellement pas faire arrêter cette thérapeutique, pour les trois raisons suivantes :
i) il y aurait alors un risque de réapparition du virus sauvage, plus « dangereux », et un risque d'aggravation de l'hépatite ;
ii) l'apparition de ces virus mutants n'exclut pas, si l'on continue la lamivudine, la survenue ultérieure d'une séroconversion HBe ;
iii) les études sur de nouveaux antiviraux (en particulier l'adefovir) actifs sur ces mutants YMDD ont donné des résultats préliminaires encourageants.
2) Dans de rares cas, essentiellement chez des malades cirrhotiques, la sélection de ces mutants peut aboutir à une décompensation de la maladie.
3) La lamivudine est un puissant inhibiteur de la réplication virale, mais les rechutes sont fréquentes, surtout avec les traitements trop « brefs ». Certains parlent d'effet « suspensif » de la lamivudine.

1) Pour le traitement de l'hépatite chronique B « classique » (avec présence de virus B « sauvage » exprimant l'Ag HBe), on peut faire les remarques suivantes :
a) la dose journalière est de un comprimé (100 mg) ;
b) la durée idéale est moins clairement établie. On peut cependant souligner les points suivants :
i) une durée d'au moins 52 semaines est généralement recommandée. En effet, les traitements trop courts exposent à la rechute, marquée notamment par la réapparition de l'Ag HBe ;
ii) de nombreux hépatologues s'orientent vers des durées de traitements de plus en plus longues.
c) Une étude portant sur des patients américains a montré après un an de lamivudine les résultats suivants :
i) efficacité supérieure au placebo sur les transaminases, les résultats virologiques et histologiques ;
ii) cependant, l'apparition d'Ac anti-HBe n'était notée que dans 17 % des cas.
d) Des études portant sur une durée plus longue ont montré les faits suivants :
i) le nombre du mutants YMDD augmente avec la durée du traitement, mais également le taux de séroconversion HBe ;
ii) une étude chinoise comportant un traitement de trois ans a permis d'obtenir un taux de réponse de 40 % à la fin du traitement et la réponse était maintenue chez environ 80 % des patients un an après son arrêt.
2) Pour ce qui est du traitement de virus mutants dans la région pré-C, n'exprimant pas l'Ag HBe, les résultats sont controversés. Certains auteurs préconisent plutôt d'essayer d'abord l'IFN.

1) On ne peut pas terminer un exposé sur le traitement de l'hépatite B, sans rappeler qu'il faut vacciner l'entourage du malade.
2) Des études sont également en cours chez les malades infectés, notamment chez ceux qui ont résisté aux antiviraux classiques.

L'affirmation A2) c) iv) est erronée. En effet, en France l'AMM de la lamivudine pour le traitement de l'hépatite B n'a pas été obtenue en 1998 mais en 1999.

* Auteur d'un livre destiné à aider la consultation du praticien : « les Hépatites virales », Masson-Le Quotidien du Médecin. On peut se procurer l'ouvrage (160 F, code 587779) :
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