PRATIQUE
Le médecin généraliste peut intervenir dans la prise en charge d'une infection virale B à différents moments de son histoire naturelle. Il sera amené à se poser les questions suivantes : quelles sérologies demander (et comment les interpréter) ? Quand vacciner l'entourage ? Quand faire appel au spécialiste ?
a) Rappel de quelques abréviations :
i) Ag HBs : antigène (Ag) de surface du VHB.
ii) Ac anti-HBs : anticorps (Ac) dirigé contre l'antigène du surface du VHB.
iii) Ac anti-HBc : anticorps dirigé contre l'antigène de capside (core). Il est typiquement : de type IgG en cas de contact ancien ; de type IgM en cas d'hépatite aiguë.
b) Prescription d'une sérologie virale B :
i) Ag HBs ;
ii) anti-HBc (avec demande d'IgM anti-HBc si l'on veut avoir un argument pour ou contre une hépatite aiguë) ;
iii) anti-HBs.
c) En présence d'Ag HBs, prescription de marqueurs de réplication virale :
i) Ag HBe (et de l'anti-HBe, qui peut être positif en cas de multiplication virale, dans le cas de certains virus mutants) ;
ii) ADN viral B.
d) Prescription (souvent nécessaire) des sérologies des virus qui sont volontiers associés à l'infection virale B :
i) sérologie du virus delta (antigène et anticorps) ;
ii) sérologie HIV ;
iii) anticorps antivirus C (VHC).
e) Interprétation de quelques profils sérologiques :
i) Ag HBs et anti-HBc : infection virale B, dont on ne peut dire si elle est récente ou ancienne ;
ii) IgM anti-HBc : a priori, hépatite aiguë B (peut cependant s'observer parfois au cours d'une réactivation d'une hépatite chronique !) ;
iii) anti-HBs et anti-HBc : disparition de l'infection et immunisation ;
iv) anti-HBs isolé :
- soit une vaccination ;
- soit un contact ancien, avec perte de l'anti-HBc au cours du temps ;
v) anti-HBc isolé :
- soit un contact ancien, avec perte de l'anti-HBs avec le temps ;
- soit un portage chronique (avec un taux faible, non détectable d'Ag HBs) ;
- soit l'évolution d'une infection récente (IgM anti-HBc ?), l'Ag HBs vient de disparaître et l'anti-HBs n'est pas encore apparu ;
vi) Ag HBs et anti-HBc de type IgG : portage chronique : rechercher des signes de réplication virale (Ag HBe et ADN viral B) ;
vii) Ag HBs et Ag HBe : réplication virale ;
viii) Ag HBs et pas d'Ag HBe : pas de réplication virale.
a) Lorsqu'un malade est porteur de l'Ag HBs, il faut vacciner son entourage :
i) surtout s'il existe une réplication virale B (voir plus haut) ;
ii) mais aussi en son absence, car une réactivation de la maladie est toujours possible ;
iii) le nouveau-né d'une mère Ag HBs + doit bénéficier d'une sérovaccination à la naissance.
b) La vaccination contre le virus B est efficace et sûre.
On peut citer les situations suivantes :
a) Le TP est à 50 % et une surveillance hospitalière est recommandée.
b) On est devant une forme grave (1 % des cas) : troubles de la conscience, asterixis, chute du TP (et du facteur V) et il faut envisager une transplantation en urgence.
c) On est en face d'une hépatite chronique (de 5 à 10 % des cas chez l'adulte) et un traitement antiviral doit être discuté.
d) Lors de la surveillance échographique régulière d'une forme cirrhogène, un nodule hépatique est apparu : il fait suspecter un carcinome hépato-cellulaire (même si l'alpha-ftoprotéine est normale).
Réponse
L'affirmation 1) e) viii) est erronée. En effet, en présence d'un Ag HBs positif, l'association à un Ag HBe négatif ne permet pas d'affirmer qu'il n'y pas de multiplication virale actuelle. Il faut rechercher l'ADN du virus B (par hybridation moléculaire, ou bien par PCR à condition qu'il s'agisse d'une PCR quantitative et que l'on tienne compte du taux). Ainsi, en cas de positivité de l'ADN du VHB par hybridation moléculaire, on peut dire qu'il s'agit de la multiplication d'un virus mutant (ou variant), incapable d'exprimer l'Ag HBe (le profil est Ag HBe -, anti-HBe +, ADN viral B +). Cette situation est de plus en plus fréquente et pas seulement sur le pourtour méditerranéen et en Asie.
* Auteur d'un livre destiné à aider la consultation du praticien : « les Hépatites virales », Masson-Le Quotidien du Médecin. On peut se procurer l'ouvrage (160 F, code 587779) :
- par courrier : Editions Masson, service clientèle, 120, boulevard Saint-Germain, 75272 Paris cedex 6 ;
- par téléphone : 01.40.46.62.20.
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