A PRES des travaux américains, les résultats de l'étude PROCAM (Assman G. et coll.) ont confirmé le rôle joué par un faible HDL cholestérol (HDL-C) comme facteur de risque majeur de cardiopathie ischémique. Dans cette étude, en effet, les patients présentant un taux de HDL-C inférieur à 0,35 g/l avaient quatre fois plus de risques d'avoir un événement coronarien que ceux dont le taux était supérieur à cette valeur.
Le seuil retenu pour parler de HDL-C bas dans les recommandations de l'AFSSAPS (septembre 2000) est fixé à 0,35 g/l ; un niveau de HDL-C inférieur à cette valeur constitue un facteur de risque qui doit être pris en compte en dehors du LDL-C. Une métaanalyse américaine (Gordon D. J. ; « Circulation », 1989) a ainsi démontré qu'une augmentation minime du HDL-C de 0,01 g/l s'accompagne d'une diminution du risque coronarien de 2 % chez l'homme et de 3 % chez la femme.
HDL-C bas : incidence élevée chez le diabétique
Fréquente dans l'ensemble de la population, cette anomalie lipidique que représente un HDL-C bas voit son incidence augmentée notamment chez le patient diabétique. En effet, les anomalies lipidiques le plus souvent observées dans le diabète de type 2 sont une diminution du HDL-C, une augmentation des triglycérides alors que les taux de LDL-C sont normaux ou modérément élevés. Si l'équilibre glycémique est indispensable pour une bonne prise en charge du patient, il ne parvient pas à lui seul à réduire le risque de complication macrovasculaire, et le contrôle des anomalies lipidiques chez le diabétique doit être l'un des objectifs primordiaux dans la prévention des complications cardio-vasculaires. Il est donc capital de dépister les anomalies lipidiques chez le diabétique en réalisant tous les ans, conformément aux nouvelles recommandations de l'ANAES (octobre 2000), un bilan lipidique complet.
Le HDL-C a un effet anti-athérogène et participe activement à la stabilisation de la plaque. A ce jour, les statines ont montré une faible efficacité sur ce paramètre lipidique (maximum + 10 %), alors que, avec les fibrates, et notamment le fénofibrate, l'efficacité atteint + 30 %.
Une action du fénofibrate sur le PPAR alpha
En effet, comme le montre l'étude Poulter portant sur 7 000 patients, le fénofibrate a permis une augmentation, au bout de douze semaines, du HDL-C ; cette augmentation a concerné tous les patients, y compris ceux présentant les taux les plus bas (< 0,25 g/l), qui ont vu leurs taux de HDL-C augmenter de manière significative et franchir la barre des 0,35 g/l. Cela s'explique par le mode d'action spécifique du fénofibrate sur les PPAR alpha. En effet, le fénofibrate, en activant les PPAR alpha, module l'expression de cinq gènes impliqués dans le métabolisme du HDL-C, ce qui explique son action sur ce paramètre. L'activation des PPAR alpha s'accompagne par ailleurs d'une baisse des triglycérides et d'une diminution du taux de LDL-C, et notamment des LDL petites et denses fortement athérogènes.
Par ailleurs, l'étude VA-HIT (Rubins H. B. et coll. ; « N Engl J Med », 1999) a démontré l'intérêt d'un traitement par fibrate (gemfibrozil) en prévention secondaire. Réalisée chez 2 531 patients coronariens, suivis durant cinq ans, ayant un LDL-C subnormal (1,11 g/l) et un HDL-C bas (0,32 g/l), cette étude a permis de constater une réduction significative de 22 % (p = 0,006) dans le groupe traité par fibrate. Il est intéressant de noter que ce bénéfice a été obtenu avec une hausse moyenne du HDL-C somme toute modeste (6 %) et sans modification du LDL-C. L'étude VA-HIT démontre l'intérêt que peut présenter un fibrate dans l'arsenal thérapeutique du cardiologue en prévention secondaire.
D'après les communications de J. Puel, J.-C. Fruchart, S. Robins et G. Steiner, lors d'un symposium organisé par les Laboratoires Fournier dans le cadre du 17e Salon de cardiologie pratique.
Chez les diabétiques
Réalisée sous l'égide de l'OMS, l'étude DAIS (American Heart Association, novembre 2000) est la première étude qui se soit intéressée de manière spécifique au bénéfice d'un traitement hypolipémiant chez les patients diabétiques, en suivant 418 patients diabétiques non insulinodépendants. Cette étude a évalué l'impact de la correction des anomalies lipidiques obtenue avec le fénofibrate, sur la progression des lésions focales d'athérosclérose coronaire évaluées par angiographie. Après un suivi moyen de trois ans, les résultats de DAIS montrent que le fénofibrate réduit de manière significative le LDL-C et les triglycérides, augmente le HDL-C et réduit significativement de 40 % la progression des lésions focales d'athérosclérose coronaire évaluées par angiographie.
Bien que cette étude n'ait pas la puissance statistique nécessaire pour permettre une évaluation des événements cliniques, ces derniers ont été réduits de 23 % dans le groupe traité par fénofibrate. Les résultats de cette étude devraient inciter les médecins à mieux dépister et prendre en charge les anomalies lipidiques des patients diabétiques.
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