Août 2002. En pleine nuit, une femme de 42 ans étouffe. Elle est conduite d'urgence à l'hôpital. On constate des crépitants diffus dans les deux champs pulmonaires. La patiente est intubée et ventilée. Il existe une acidose métabolique avec hypoxémie ; le cliché thoracique montre l'absence d'oedème pulmonaire cardiogénique. En deux jours, la femme est sevrée de l'assistance respiratoire et extubée.
Stridor avec dyspnée
Elle raconte que, deux mois auparavant, elle est allée voir son médecin traitant, car, chaque fois qu'elle lève les bras, il apparaît un stridor avec dyspnée. Son médecin peut reproduire les signes par la manuvre de Pemberton (demander au patient de lever les deux bras), mais ne fait pas d'autre exploration.
Revenons à l'épisode présent ; la courbe débit-volume est altérée (limitation des flux), avec modifications en fonction de la position des bras.
On fait un scanner thoracique avec endoscopie virtuelle, et on découvre un goitre nodulaire qui comprime la trachée. A l'histologie, ce goitre est bénin. On fait une thyroïdectomie subtotale. Dès lors, la courbe débit-volume se normalise, la dyspnée et le stridor disparaissent. Revue en avril 2003, la patiente va bien.
De cette observation, il faut tirer plusieurs enseignements.
Un goitre non toxique peut se présenter sous la forme d'une obstruction des voies aériennes supérieures.
L'oedème pulmonaire à pression négative est, pense-t-on, secondaire aux tentatives du patient de respirer contre un obstacle aérien ; il a un début rapide et régresse en douze à vingt-quatre heures sous traitement adapté, comme ici. Il est souvent pris pour une intolérance à l'effort du fait d'un problème cardiaque ou pulmonaire.
La manoeuvre de Pemberton
La manoeuvre de Pemberton, décrite en 1946, est un signe de syndrome cave supérieur latent, provoqué par une masse. Il se traduit par un érythème facial et une distension jugulaire, qui peuvent progresser vers la cyanose et l'oedème facial lorsqu'on garde les bras en l'air. Ici, ces signes étaient remplacés par un stridor et une dyspnée, du fait d'une compression trachéale par un goitre plutôt que d'une masse comprimant la veine cave supérieure.
Des courbes débit-volume dans différentes positions des bras sont de meilleurs tests que des images radiologiques statiques pour détecter une obstruction des voies aériennes supérieures. Pour localiser la lésion, il faut éviter d'utiliser des produits de contraste iodés qui interféreraient avec la fonction thyroïdienne.
Jung-Rern Jiang et coll., Taïwan. « Lancet » du 30 août 2003, p. 704.
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