Greffes de moelle osseuse : les techniques s'affinent

Publié le 16/10/2003

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REFERENCE

I. Les autogreffes

- Sang périphérique
Un conditionnement tumoricide myéloablatif très lourd est généralement réalisé (chimiothérapie lourde à l'endoxan à forte dose, suivie d'une irradiation corporelle totale à 10-12 Gy).
Quatre-vingt-dix pour cent des autogreffes sont faites à partir de sang périphérique collecté par cytaphérèse et 10 % à partir de prélèvement de moelle.
- Trois indications principales
Les trois indications principales sont les lymphomes, les myélomes et les leucémies aiguës. Loin derrière se trouvent quelques tumeurs solides traitées avec des schémas comportant des intensifications lourdes : cancers de l'ovaire, certains rhabomyosarcomes et tumeurs cérébrales de l'enfant.
Pour les lymphomes de haut grade de malignité, on utilise l'autogreffe en première intention et on obtient des taux de guérison satisfaisants, atteignant en première rémission 70 %.
Pour les myélomes, la plupart des protocoles, et notamment ceux de l'intergroupe francophone du myélome (IFM), dont fait partie l'équipe du Pr Gorin, utilisent deux autogreffes successives après un conditionnement simple (Melphalan à forte dose). On obtient une prolongation de la médiane de survie de l'ordre de quatre ans, ce qui est considéré comme un progrès, bien que ces malades continuent à rechuter. Il reste quelques tentatives dans cette indication par les allogreffes, sans que les résultats soient enthousiasmants.

II. Les allogreffes

- Deux principes
Elles sont réalisées aujourd'hui selon deux principes. Celui des allogreffes classiques, avec conditionnement myéloablatif (on détruit la totalité de la moelle osseuse et des fonctions immunitaires pour les remplacer par le greffon) ; et celui des greffes non myéloablatives, de pratique récente (environ quatre ans). Le nombre de ces dernières augmente de façon importante. On réalise un conditionnement à toxicité réduite (fludarabine, melphalan et/ou irradiation corporelle totale à 2 Gy) ; leur principal intérêt réside dans la réaction du greffon contre la tumeur solide ou la leucémie à l'aide des lymphocytes T greffés, ce qui est une forme d'immunothérapie adoptive. On cherche à obtenir une réaction faible contre l'hôte et forte contre la tumeur.
- Pathologies tumorales
Les greffes non myéloablatives sont appliquées à des pathologies tumorales comme le cancer du rein et à des hémopathies malignes à un stade avancé ou réfractaires à la chimiothérapie.
Dans le myélome, dans le protocole de l'IFM, les formes les plus graves (élévation de la bêta 2-microglobuline, anomalies du chromosome 13 sur le caryotype) reçoivent d'abord une autogreffe, puis une allogreffe à conditionnement non myéloablatif.
La source des cellules souches hématopoïétiques est la moelle osseuse qui demeure encore majoritaire pour les allogreffes (55 %), à côté du sang périphérique (45 %).
- Indications
Les indications des allogreffes sont les leucémies aiguës, les aplasies médullaires et les syndromes myélodysplasiques.
Dans les leucémies aiguës, on fait plus souvent des allogreffes que des autogreffes, sauf pour les leucémies aiguës myéloblastiques, pour lesquelles c'est l'inverse. Les deux techniques sont complémentaires dans cette indication, car elles s'adressent à des patients différents : l'allogreffe concerne en priorité les patients de moins de 30 ans qui ont un donneur HLA identique dans la fratrie ; chez les sujets plus âgés et/ou sans donneur dans la fratrie, on réalise une autogreffe.
Dans les leucémies aiguës lymphoblastiques, l'allogreffe est préférée, car elle est associée à moins de rechutes que l'autogreffe.
Quand on ne dispose pas de donneur HLA identique dans la fratrie, on recherche un donneur non apparenté en s'adressant à France Greffe de moelle, qui fait une recherche au niveau national, puis international (parmi un total de huit millions de donneurs inscrits). Lorsqu'un donneur identique est trouvé pour les groupes HLA A, B et DR, on fait un typage en biologie moléculaire pour étudier les groupes HLA DP et DQ. Lorsque l'allogreffe est réalisée avec une compatibilité 10/10 (deux chromosomes et cinq antigènes par chromosome), on est dans de très bonnes conditions d'identité. Un donneur phéno-identique est trouvé dans environ la moitié des cas.

Thérapie cellulaire

A partir de la moelle osseuse, on étudie l'utilisation d'autres cellules que les cellules souches hématopoïétiques, en particulier les cellules souches mésenchymateuses du stroma. Ces cellules constituent le soutien sur lequel se situent les cellules hématopoïétiques. Elles sont mises en expansion dans des milieux nutritifs, puis sont réinjectées. Dans les modèles précliniques chez les animaux, ces cellules accélèrent la prise du greffon hématopoïétique (autogreffe comme allogreffe), en reconstituant un stroma qui produit des cytokines. Elles induisent une immunotolérance et réduisent les réactions du greffon contre l'hôte au décours des allogreffes.

Dr Béatrice VUAILLE