Greffe d'hépatocytes réussie pour une maladie de stockage du glycogène de type 1a

Publié le 27/01/2002

Article réservé aux abonnés

L'histoire de cette patiente commence lorsqu'elle a 3 ans : hépatomégalie, hypoglycémie et acidose lactique. Le diagnostic de maladie de stockage du glycogène de type 1a est confirmé par l'absence d'activité de la glucose-6-phosphatase sur les biopsies hépatiques.

Dans cette maladie, les manifestations comprennent des hypoglycémies sévères après les repas, une augmentation de la production d'acide lactique et de triglycérides, et le développement d'adénomes hépatiques.

Mesures diététiques très contraignantes

Malgré la prise en charge avec repas fréquents, nutrition entérale nocturne par sonde nasogastrique et, plus récemment, ingestion d'amidon de maïs cru toutes les trois heures, la patiente ne peut maintenir sa glycémie au-dessus de 3,5 mmol/l (alors qu'il faut obtenir entre 3,7 et 6,1). L'imagerie montre de multiples adénomes hépatiques.
Pour de nombreuses raisons, la patiente ne peut plus se plier aux mesures diététiques. Elle réclame donc une alternative thérapeutique. On lui propose donc une greffe allogénique d'hépatocytes, procédure qui a déjà été réalisée dans d'autres maladies hépatiques (déficit en alpha-1 antitrypsine, syndrome de Crigler-Najjar).

Anesthésie générale, laparotomie

Des hépatocytes ABO compatibles ont été obtenus à partir du foie d'un donneur cadavérique, qui ne pouvait pas être utilisé pour une transplantation en raison de dégâts traumatiques.
Sous anesthésie générale, après laparotomie médiane, deux cathéters ont été introduits dans la veine porte par le biais d'une branche mésentérique, l'un pour l'héparine, l'autre pour la perfusion, par gravité, de 2 milliards d'hépatocytes viables, cela en deux séances de 230 minutes. Les cathéters ont été retirés au bout de 48 heures. De la méthylprednisolone I.V. était administrée pendant l'infusion. Le traitement immunosuppresseur a reposé sur le tacrolimus et le mycophénolate mofétil.

Régime méditerranéen

Après reprise de l'alimentation orale, la patiente a été placée sous régime méditerranéen à 1 700 kcal, avec 60 % de sucres lents, 25 % de lipides et 15 % de protéines. Elle put alors tolérer au moins 7 heures de jeûne, avec glycémie supérieure à 3,5 mmol/l.
On obtint une augmentation de la glycémie après les repas plus soutenue après la transplantation (y compris deux mois plus tard) qu'avant. Les triglycérides chutèrent à 7 mmol/l le lendemain de la transplantation.
« Nos résultats, indiquent les auteurs, montrent qu'après transplantation de 1 % de la masse hépatocytaire chez une patiente ayant une maladie de stockage du glycogène de type 1a, il y a correction partielle des anomalies métaboliques, qui ont persisté au moins 9 mois. »
Avec la greffe d'hépatocytes, on a déjà obtenu une amélioration métabolique partielle chez un patient ayant un déficit en alpha-1 antitrypsine après transplantation d'environ 0,1 % de la masse hépatocytaire. De même, chez un patient ayant un syndrome de Crigler-Najjar de type 1, l'infusion de 5 % de la masse hépatocytaire, associée au phénobarbital, a permis d'obtenir une réduction de 40 % de la bilirubine.
« Chez notre patiente, la transplantation cellulaire a entraîné une correction satisfaisante de l'hypoglycémie avec réduction de 30 à 40 % des triglycérides. »
Par rapport à la transplantation hépatique, la transplantation d'hépatocytes a l'avantage d'être moins invasive et moins chère, et de permettre d'utiliser des foies non utilisables. De plus, la procédure peut être répétée si le contrôle métabolique se détériore. « Nos résultats suggèrent que la transplantation d'hépatocytes peut permettre un régime normal, avec amélioration substantielle de la qualité de vie (...) Chez des patients sélectionnés, cette procédure pourrait devenir une alternative à la transplantation hépatique. »

Maurizio Muraca (Padoue) et coll. « Lancet « du 26 janvier 2002, pp. 317-318.

Dr Emmanuel de VIEL