Facteur prédictif de chondrolyse, la présence d'une synovite lors d'une poussée douloureuse de gonarthrose est un élément pronostique important qui n'est pas toujours facile à affirmer en pratique quotidienne. Le diagnostic de poussée inflammatoire s'appuie classiquement sur le renforcement brutal de la douleur, l'apparition d'une douleur nocturne et d'une raideur matinale et la mise en évidence d'un épanchement à l'examen. Si ces signes sont évocateurs, ils ne font l'objet d'aucun consensus et actuellement, il n'existe pas de moyen simple pour confirmer ce diagnostic. Les examens complémentaires, qu'il s'agisse de l'arthroscopie ou de l'IRM, sont invasifs et/ou coûteux, et beaucoup d'espoirs se fondent actuellement sur l'échographie, technique simple et indolore, qui permet de détecter facilement un épanchement intra-articulaire ou une synovite. Elle pourrait constituer une aide précieuse pour orienter la prise en charge d'une poussée douloureuse, mais peu d'études ont évalué la relation entre les signes cliniques et échographiques.
Première étude multicentrique échographique
Le Dr Maria-Antonietta D'Agostino a présenté les résultats préliminaires de la première étude prospective multicentrique européenne (France, Italie, Angleterre, Espagne, Suisse, Belgique et Allemagne), coordonnée par le Pr Maxime Dougados, dont l'objectif était d'identifier les signes cliniques corrélés avec la présence d'une synovite à l'échographie chez les patients souffrant d'une poussée douloureuse de gonarthrose. Les 600 patients inclus ont été examinés par un rhumatologue, qui a colligé les signes cliniques (modification récente de la douleur, douleur nocturne, raideur matinale, présence d'un épanchement), et par un radiologue (ou un rhumatologue expérimenté), qui a pratiqué une échographie à la recherche d'une synovite (affirmée sur une épaisseur = 4 mm ou un aspect nodulaire ou diffus) et d'un épanchement. Les résultats ont montré que 53,8 % des patients n'avaient pas de signes inflammatoires à l'échographie. Seuls 2,7 % d'entre eux avaient une synovite, 29,5 % une hydarthrose et 14 % à la fois une synovite et un épanchement. Les signes inflammatoires étaient plus fréquents chez les hommes et chez les patients dont l'atteinte radiologique était importante. Comme l'a souligné le Dr D'Agostino, si la corrélation entre les signes cliniques habituels considérés comme évocateurs d'inflammation et les résultats de l'échographie s'est révélée relativement faible, avec une discordance fréquente entre clinique et échographie surtout pour la synovite, moins pour l'épanchement. Un certain nombre d'éléments cliniques semblent néanmoins constituer de bons indicateurs de la découverte d'une synovite à l'échographie. C'est le cas, notamment, de l'évaluation globale de l'importance de l'arthrose par le médecin, de l'aggravation de la douleur pendant la semaine précédente ou de la perception d'une hydarthrose.
Selon le Dr D'Agostino, l'échographie articulaire est un examen précieux pour affirmer le caractère inflammatoire d'une poussée douloureuse de gonarthrose de façon à distinguer les patients chez lesquels la présence d'une synovite, signe annonciateur d'une atteinte cartilagineuse ultérieure, nécessite d'envisager un traitement anti-inflammatoire agressif de ceux chez lesquels un traitement antalgique simple peut se révéler suffisant.
D'après un entretien avec le Dr Maria-Antonietta D'Agostino, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt.
L'échographie articulaire
L'utilisation de l'échographie en rhumatologie suscite un intérêt grandissant depuis une dizaine d'années. Les progrès techniques permettent aujourd'hui d'obtenir des images très précises du cartilage ou de la synoviale. Avec des sondes à très haute fréquence, il est en effet possible d'atteindre un pouvoir séparateur de l'ordre de 0,1 mm, à tel point que le terme de « microscopie acoustique » est même employé par certains, comme le Dr Walter Grassi (Ancône, Italie), un des grands spécialistes mondiaux de l'échographie rhumatologique, présent à Lisbonne. Les performances de l'échographie articulaire sont proportionnelles à la qualité de l'équipement, et donc à son prix, mais aussi à l'expérience de l'opérateur. Elle reste, selon le Dr Grassi, la technique d'imagerie la plus opérateur-dépendante et sa pratique nécessite une formation très poussée. Si tous les cabinets de rhumatologie ne disposent pas encore d'un appareillage adéquat, on en trouve dans de nombreux établissements hospitaliers et les libéraux qui ont suivi les diplômes universitaires existants, tel celui de la Pitié-Salpêtrière où enseigne le Dr D'Agostino, sont de plus en plus nombreux à s'équiper.
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