Glucophage 1000 : un moyen d'intensifier le traitement sans modifier l'observance

Le nouveau dosage de la metformine (Glucophage) à 1000 mg, disponible en France depuis le 3 septembre 2001, a fait l'objet d'une conférence de presse sur le site du congrès de l'EASD. Cette réunion, en présence de l'un des investigateurs de l'étude anglaise UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), le Dr John Scarpello, et du Pr Gérard Slama, de l'Hôtel-Dieu (Paris), était destinée à expliquer le rationnel d'une telle augmentation de dosage pour une molécule prescrite depuis quarante ans, et dont il existe déjà deux formulations (500 mg, 850 mg).

L'explication est donnée par l'analyse des résultats de l'étude UKPDS. Dans cette fameuse cohorte de diabétiques nouvellement diagnostiqués, on avait comparé la morbidité au long cours (durée moyenne de suivi de dix ans) de 5 000 personnes âgées de 25 à 65 ans, selon leur prise en charge médicamenteuse (metformine, sulfamides ou insuline) ou conventionnel (diététique).

La qualité du contrôle glycémique

L'essai avait clairement montré que la qualité du contrôle glycémique au long cours conditionne l'évolution clinique des malades : les patients sous traitements médicamenteux présentaient une réduction des complications micro- et macrovasculaires comparativement à ceux sous traitement conventionnel. C'est précisément l'analyse du bras « metformine » de l'étude qui fait revenir sur les habitudes de prescription de ce biguanide. En effet, le sous-groupe des patients en surcharge pondérale (la moitié des candidats à l'inclusion) traités par 2,5 g/j de metformine avait obtenu les meilleurs résultats cliniques : réductions de 42 % de la mortalité liée au diabète, de 36 % de la mortalité liée à d'autres causes, de 39 % des infarctus du myocarde et de 40 % des AVC. Or les doses habituellement prescrites de metformine sont de l'ordre de 1,5 g/j, ce qui ne permet pas de tirer le bénéfice optimal de la molécule.
On sait pourtant que l'effet-dose de la metformine croît de 500 mg à 2 g-2,5 g, sans augmentation concomitante des effets indésirables : la proportion de patients souffrant de troubles digestifs (20 %) est stable jusqu'à la dose de 2 g/j.

Vasculo-protection

Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer la supériorité de la metformine chez les patients en surpoids. L'absence d'effet sur la masse corporelle rend certainement compte d'une meilleure évolution clinique. Il est également possible que la molécule ait une certaine action vasculoprotectrice liée à la baisse de l'insulinémie plasmatique à jeun. En revanche, ce bénéfice n'est pas dû à un meilleur contrôle glycémique car l'hémoglobine glyquée des patients était la même avec les trois traitements.
« La metformine est une molécule d'utilisation tout à fait sûre, à condition de respecter ses contre-indications à toute personne souffrant d'insuffisance rénale, même légère, a expliqué le Pr Slama. Les habitudes de prescription, en partie liées au grand nombre de comprimés à avaler, en limitent actuellement la dose à 1,5 g/j. La formulation à 1 000  mg offre maintenant la possibilité d'intensification sans augmentation des prises. »

Conférence de presse Merck-Lipha Santé, en présence des Prs G. Slama et S. Eberhard et du Dr J. Scarpello.

Une vieille dame toujours active

La metformine (biguanide) est une molécule découverte par une équipe montpelliéraine il y a cinquante ans. Son mécanisme d'action, différent de celui des sulfamides, reste pourtant toujours d'actualité puisqu'elle agit :
- en augmentant la sensibilité à l'insuline et la capture du glucose périphérique ;
- en diminuant la libération hépatique du glucose et l'insulinémie plasmatique à jeun, ce qui explique l'absence de prise de poids. Les biguanides ont également un effet sur l'activité fibrinolytique qu'ils augmentent indirectement par réduction de l'inhibiteur du plasminogène de type 1. Cet effet, également retrouvé avec la troglitazone (thiazolidinedione) pourrait à la fois résulter de la baisse de sécrétion d'insuline et de l'accroissement de sa sensibilité.