Glaucome : un éventail thérapeutique élargi

L E terme « glaucome » regroupe en réalité plusieurs affections oculaires distinctes selon le mécanisme responsable. Le point commun est l'excès de pression qui règne à l'intérieur du globe. Le glaucome primitif à angle ouvert, évoluant sur un mode chronique, est de loin le plus fréquent et le plus insidieux par l'extrême pauvreté des signes d'alerte durant des années : il atteint un million de patients en France.

L'histoire du traitement médical du glaucome primitif à angle ouvert commence en 1876 avec l'ésérine, dérivé de la noix de Calabar, un équivalent de la pilocarpine qui a régné de 1880 à nos jours.
Les dérivés de l'adrénaline n'ont été utilisés qu'à partir de 1950, date à laquelle apparaît également l'acétazolamide (Diamox) en comprimés. L'arsenal thérapeutique était donc assez limité avec des effets secondaires importants : la pilocarpine entraînait des céphalées et des troubles de l'accommodation et, sous Diamox, une asthénie, des crampes et des fourmillements étaient fréquemment rencontrés.
Premier bêtabloquant, le timolol a été commercialisé en France en 1978. Ce produit, extrêmement novateur à l'époque, reste vingt ans après, le « gold standard » pour diminuer la pression oculaire.
Depuis, d'autres bêtabloquants ont été proposés qui sont soit plus sélectifs, soit pourvus d'une activité sympathomimétique intrinsèque ou de systèmes retard comme le Timoptol LP.

Des molécules originales

Trois molécules intéressantes et originales sont apparues entre 1995 et 1998 en France. En 1995, c'est le dorzolamide (Trusopt), premier représentant d'une nouvelle classe thérapeutique, les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique en collyre. En 1997, c'est le latanoprost (Xalatan), chef de file des analogues des prostaglandines, qui agit en augmentant la résorption de l'humeur aqueuse par les voies accessoires uvéosclérales. Enfin, en 1998 apparaît la brimonidine (Alphagan), un alpha 2-agoniste, également novateur par son action très sélective et son effet conjugué sur les cellules ganglionnaires rétiniennes. Depuis, ces trois classes se sont enrichies d'autres molécules, élargissant l'arsenal thérapeutique.
La chirurgie (trabéculectomie, sclérectomie profonde) n'est proposée que lorsque la baisse de pression obtenue par le traitement médical ne permet pas d'empêcher la dégradation du champ visuel.
L'avenir verra sans doute l'arrivée de substances neuroprotectrices, une piste intéressante dans la mesure où le glaucome est autant une maladie de la pression intraoculaire qu'une affection autoentretenue du nerf optique.