De notre envoyée
spéciale à Prague
« L E glaucome à angle ouvert doit maintenant être considéré comme une pathologie optique progressive, potentiellement cécitante, se traduisant par la dégénérescence de fibres optiques et la mort de cellules ganglionnaires sous l'influence de facteurs de risques pressionnels, vasculaires et/ou génétiques », explique le Pr Shlomo Melamed, organisateur du IIIe Symposium international sur le glaucome (IGS). Si, dans cette pathologie, l'hypertonie oculaire demeure le principal facteur de risque et la cible privilégiée des approches thérapeutiques médico-chirurgicales, le rôle d'autres facteurs favorisants commence à mieux être appréhendé.
En effet, il semble exister une susceptibilité individuelle des cellules ganglionnaires à une tension oculaire cible (puisque dans 15 à 20 % des cas les patients sont atteints de glaucome malgré une pression oculaire normale) et qu'une poursuite de la dégradation capimétrique existe chez un quart des patients dont la pression oculaire est normalisée par un traitement hypotenseur.
De nombreux travaux sur la neuroprotection
Cette nouvelle approche physio-pathologique du glaucome a fait évoluer le traitement médico-chirurgical de la maladie. A ce titre, au cours du symposium de Prague, de nombreux travaux sur la neuroprotection ont été présentés. Cet axe thérapeutique a été développé dans le but de diminuer la perte progressive en cellules ganglionnaires rétiniennes induite par une dégénérescence axonale de deux ordres. Une dégénérescence axonale primaire, directement sous la dépendance de facteurs de risque (hypertonie intra-oculaire, facteurs vasculaires, génétiques...) ; une dégénérescence axonale secondaire, indépendante, liée à l'environnement neurotoxique créé par la mort des cellules ganglionnaires, induite, elle-même, par la dégénérescence axonale primaire. L'apoptose des cellules ganglionnaires est en effet induite par différents stimuli, dont l'ischémie tissulaire, qui, suivie d'une reperfusion, engendre une cascade d'événements cellulaires et moléculaires complexes (excito-toxicité). Dans ces phénomènes intervient de façon prédominante la libération en excès de neuro-transmetteurs, tels que le glutamate, dont le taux dans le vitré des sujets glaucomateux est majoré. La fixation du glutamate sur les récepteurs NMDA de la cellule ganglionnaire entraîne un afflux massif de calcium dans la cellule, l'activation d'enzymes et la production de radicaux libres de l'oxygène qui vont être responsables d'une dégénération axonale. La cellule qui meurt libère à son tour du glutamate qui se fixe sur la cellule ganglionnaire voisine et entraîne la même cascade d'événements délétères : c'est la dégénérescence neuronale secondaire qui fait du glaucome une maladie neurologique évolutive même après normalisation apparente de ses facteurs de risque.
Actuellement, des pistes thérapeutiques sont en cours de validation clinique : stimulation de facteurs de croissance, lutte contre l'excès d'acides aminés excitateurs dans l'espace extra-cellulaire et le vitré, l'excès de calcium intra-cellulaire, de radicaux libres et monoxyde d'azote.
3rd International Glaucoma Symposium (IGS), Prague.
L'amélioration des techniques chirurgicales
« En matière de chirurgie, l'évolution la plus récente tient aux techniques de chirurgie non perforante qui ont pour but de lever le principal siège de la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse (trabeculum cribriforme, partie interne du canal de Schlemm) », décrit le Dr Daniel Johnson (Mayo Clinic, Rochester, Etats-Unis). Le taux de succès à un an de cette technique est de 80 % et il pourrait être amélioré, comme l'a précisé le Dr P. Sourdille (Nantes), « par l'utilisation d'implants résorbables de 5 fluoro-uracile ou de mytomycine C placés dans la région sous-conjonctivale en fin d'intervention ».
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature