Le glaucome à angle ouvert, maladie fréquente, touchant environ 1 % de la population de plus de 40 ans, soit 66 millions de sujets dans le monde dont près d'un million en France. Il s'agit d'une neuropathie dégénérative chronique qui se caractérise par une destruction progressive du nerf optique. En l'absence de traitement, elle évolue vers une dégradation progressive et irréversible du champ visuel.
Les particularités de cette neuropathie, considérée comme la seconde cause de cécité à travers le monde, sont sa survenue insidieuse et son caractère asymptomatique pendant une grande partie de son évolution, expliquant que sa progression passe souvent inaperçue.
Le principal facteur de risque de la maladie glaucomateuse est l'hypertonie oculaire définie comme une augmentation de la pression intraoculaire (PIO) supérieure à 21 mmHg. Sa prévalence dans une population de plus de 40 ans varie de 4 à 7 %, ce qui représente dans notre pays de 1 à 2 millions de sujets. Dans cette population, il est admis qu'environ 1 % par an évoluera vers un glaucome authentifié. Toutefois, le Pr Jean-Paul Renard (hôpital du Val-de-Grâce) précise que ce risque dépend du niveau de la pression intraoculaire, risque d'autant plus élevé que l'hypertonie oculaire est associée à d'autres facteurs de risque : antécédents familiaux de glaucome, âge, diabète, hypertension artérielle, athérosclérose...
Le traitement au long cours de l'hypertonie oculaire permet-il de réduire le nombre de cas évoluant vers un glaucome sans retentissement local ou général ? Existe-t-il d'éventuels facteurs prédictifs permettant d'évaluer ce risque ?
Les résultats de l'étude OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) ont apporté des réponses claires à ces questions.
Cette étude prospective randomisée, multicentrique (22 centres), indépendante, a été menée aux Etats-Unis avec le soutien du « National Eye Institute ». Mille six cent trente-six patients de plus de 40 ans (âge moyen 55 ans), avec une hypertonie oculaire (PIO comprise entre 24 et 32 mmHg), indemnes d'autres pathologies oculaires, ont été inclus et suivis pendant cinq ans avec des examens ophtalmologiques tous les six mois et des stéréophotographies de la papille tous les ans.
Après randomisation, les patients étaient répartis dans un groupe traité ou dans un groupe placé simplement en observation. Le traitement hypotenseur local était laissé à la discrétion de l'investigateur qui pouvait changer le produit initial ou associer deux produits actifs en fonction de la PIO obtenue. L'évolution vers un glaucome était appréciée par une anomalie reproductible du champ visuel ou de la papille de type glaucomateux.
Une baisse de la PIO de 20 %
Chez les patients traités, 87 % ont atteint l'objectif du traitement, à savoir une baisse de la PIO de 20 % par rapport à la valeur de base et une PIO < 25 mmHg.
Dans ce groupe, 36 patients sur 817 (4,4 %) ont évolué vers un glaucome contre 89 sur 819 (9,5 %) dans le groupe contrôle, cette différence étant statistiquement significative. Globalement, les traitements ont été bien tolérés tant au plan local que systémique.
Les facteurs prédictifs de risque d'évolution vers un glaucome identifiés au cours de cette étude - âge, niveau de la PIO de départ, excavation de la papille (dépression caractéristique de la tête du nerf optique), altération du champ visuel - recoupent les données classiques. En revanche, la réduction de l'épaisseur cornéenne centrale est un élément nouveau qui doit maintenant être pris en compte, précise le Pr Jean-Paul Renard.
Cette étude conforte les ophtalmologistes français dans leur pratique, puisqu'ils traitent généralement la PIO dès qu'elle atteint 22,5 mmHg comme le montrent les résultats d'une étude réalisée en 2002, en Europe et aux Etats-Unis auprès de plus de 500 ophtalmologistes pour évaluer leurs attitudes thérapeutiques.
Néanmoins, un grand nombre de glaucomes ne sont dépistés qu'au moment où apparaissent les premiers symptômes d'altération du champ visuel. Une politique de prévention est indispensable, explique le Pr Nordmann, professeur d'ophtalmologie à la faculté de médecine Cochin-Port-Royal (Paris) et secrétaire général du Comité de lutte contre le glaucome, en soulignant la situation paradoxale à laquelle se heurte la démarche de prévention : le nombre d'ophtalmologistes diminue alors que le nombre de patients à dépister augmente.
Conférence de presse organisée par le Comité des Pharmacia Ophtalmologie.
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