Une douleur qui persiste longtemps, non seulement mobilise complètement l'intégralité de l'individu (répercussion affective, adaptation comportementale...), mais a également des conséquences qui retentissent sur son entourage familial, sur sa vie professionnelle, sur son statut social, elle acquiert une fonction dans sa vie qui doit être prise en compte.
Or, pendant longtemps la douleur a été considérée « comme un système d'alarme, dont la seule fonction est de signaler une lésion corporelle ».
En matière de douleur chronique, cette approche cartésienne de la douleur n'est pas opérationnelle : elle aboutit généralement à une cascade d'interventions plus ou moins agressives destinées à trouver une cause précise ce qui ne règle pas toujours pour autant le problème de la douleur.
On lui oppose aujourd'hui la définition de l'Association Internationale pour l'étude de la douleur : « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d'une telle lésion. » La douleur est toujours subjective. Chaque individu l'apprend au travers d'expériences provoquées par blessures au début de la vie. C'est clairement une sensation ressentie dans une (ou des) partie du corps mais qui est également désagréable et donc une expérience « émotionnelle ».
Il apparaît à travers cette définition que l'aspect physique est toujours associé à une connotation d'ordre psychologique : dans la douleur, la nociception n'est pas le seul élément qui entre en jeu, les expériences antérieures du patient, d'éventuelles agressions ou traumatismes, son statut social... interviennent ; dans ce contexte une épine irritative somatique mineure peut entraîner un problème douloureux majeur qui cristallise d'anciennes souffrances.
Dans cette douleur qui persiste, il y a plusieurs composantes (articulaire et musculaire, neurovégétative, neurologique, psychologique, sociale et relationnelle) qui ont tendance à être négligées au profit de la seule épine organique.
Le contrat thérapeutique
Etablir un contrat thérapeutique sous-entend d'évaluer d'abord des différentes composantes du syndrome douloureux, d'essayer de fragmenter les problèmes importants en plusieurs petits problèmes qui pourraient chacun trouver une solution et aborder l'ensemble des problèmes de façon globale et simultanée.
Cette démarche peut aboutir à des propositions thérapeutiques assez lourdes : associant des médicaments parfois agressifs, une prise en charge psychologique, de la relaxation, éventuellement des gestes locaux, anesthésiologiques ou chirurgicaux...
Après l'évaluation, la seconde étape du contrat consiste à déterminer les objectifs du ou des traitements. Faute de cette démarche, le patient attend l'éradication de la cause de sa douleur et une guérison définitive, ce qui est rarement possible chez les lombalgiques chroniques, d'où une déception prévisible.
Donc des objectifs réalistes clairs, à atteindre par paliers, doivent être fixés avec le patient en termes d'amélioration de la gêne fonctionnelle et non pas seulement de soulagement de la douleur : périmètre de marche, gestes de la vie quotidienne.
La dernière étape du contrat consiste à négocier les moyens à mettre en uvre pour atteindre les objectifs fixés : médicaments, interventions techniques, relaxation, soutien psychologique, stratégies d'adaptation comportementales, aménagement du poste de travail, reconversion professionnelle...
Ces négociations qui font du patient un acteur de sa propre guérison sont essentielles à l'élaboration et à la mise en uvre d'un programme thérapeutique.
D'après un entretien avec le Dr Maurice Bensignor (Nantes)
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