LORSQU'IL A CONFIÉ à Gérard Larcher le soin de piloter une concertation sur les missions de l'hôpital, Nicolas Sarkozy poursuivait un but : la modernisation de l'hôpital public.
En octobre dernier, installant la mission Larcher à Bordeaux, le chef de l'Etat a d'ailleurs donné des consignes (« le Quotidien » du 18 octobre 2007). Ses mots-clés : «Patron unique, autonomie, contrat, évaluation, récompense». Nicolas Sarkozy était apparu déterminé à insuffler une politique du changement. «Tout est négociable, sauf l'immobilisme», avait-il déclaré, suscitant quelques interrogations du côté des syndicats.
Quelques jours – voire quelques heures – avant le gong, la commission Larcher continuait à travailler, à consulter, à tester les uns ou les autres acteurs de l'hôpital, mettant l'ultime main à ses dossiers, avant de rendre sa copie au chef de l'Etat. Durant quatre mois, elle aura auditionné des gens de tous horizons – élus locaux, usagers, professionnels de santé libéraux et hospitaliers… La polémique a surgi récemment, quand la question a clairement été posée d'introduire des contrats privés à l'hôpital pour rendre les carrières hospitalières plus attrayantes. L'idée a été soufflée par Nicolas Sarkozy en octobre : «Les praticiens pourraient conclure un contrat de gré à gré avec leur établissement», afin «d'améliorer (leur) rémunération», disait alors le président de la République. Gérard Larcher, après avoir écouté les diverses positions en présence, s'est aligné : la contractualisation est une des idées fortes de son rapport (voir encadré).
Ni scoop, ni révolution…
Mais est-ce là le remède miracle pour remettre d'aplomb l'hôpital ? D'aucuns disent que l'argent manquera pour doubler le salaire des médecins recrutés par contrat, et que cela ne résoudra pas la crise de la démographie médicale. Il se dit aussi que le vrai débat concerne le regroupement territorial des hôpitaux, mais que ce débat, qui implique des restructurations, est occulté pour ménager les élus locaux. Gérard Larcher, il est vrai, brigue la présidence du Sénat en septembre. Peut-être a-t-il là une raison de mettre de l'eau dans son vin…
Ceux à qui le sénateur a présenté le fruit de sa réflexion, en tout cas, disent qu'il n'y a pas de scoop ni de révolution en vue. Du moins, rien qui n'ait déjà été rapporté par la presse. Mais ces personnes ajoutent que Gérard Larcher, jusqu'à la dernière minute, peut ajuster le tir et corriger sa copie. Dans tous les cas, il ne s'agit là que de propositions. La loi refondatrice, elle, est annoncée pour septembre ; les lobbies en puissance, et ils sont nombreux, ont une fenêtre de cinq mois pour peser de tout leurs poids.
Au final, ce n'est donc pas l'ancien président de la Fédération hospitalière de France (FHF) mais bien Roselyne Bachelot qui décidera de la politique à mener. Voire Nicolas Sarkozy lui-même. Ne déclarait-il pas, à l'automne dernier : «Que personne ne se trompe: je conduirai la réforme de l'hôpital» ?
Des contrats attrayants ?
Parmi la douzaine de mesures peaufinées par la mission Larcher figure le développement des contrats à l'hôpital pour doper l'attractivité du secteur public. Dans une note récente qui sera reprise, tout ou partie, dans son rapport final, la commission Larcher explique qu'elle compte proposer des modalités de rémunération rapprochant les deux modes d'exercice (public et privé), en particulier pour les chirurgiens «dans une échelle de tarif identique». Si Gérard Larcher est entendu, un nouveau mode de contractualisation fera son entrée à l'hôpital, avec «mise en place d'une convention collective (...) placés sous la responsabilité de la FHF [Fédération hospitalière de France, NDLR] fixant les conditions d'emploi et de rémunérations des personnels contractuels».
Les médecins statutaires auront un droit d'option. Ceux restant sous statut verront leur secteur privé «réglementé par le conseil de surveillance». Les contractuels auront trois niveaux de rémunération : un salaire de base pour les missions d'intérêt général, une rémunération liée aux responsabilités (CME, pôle...) et une rémunération liée à l'activité. «Ce dispositif, précise la mission Larcher dans sa note, peut être complété par un intéressement collectif lié aux résultats financiers de l'hôpital et en fonction de la contribution de chaque pôle au résultat global.»
La mission Larcher entend aussi réviser le mode de nomination des médecins, en proposant une nomination des statutaires par l'agence régionale de santé (par délégation du ministre) et une nomination des contractuels par le directeur d'hôpital.
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