C'est une évidence : la catastrophe sanitaire de l'été 2003 a avivé le débat, latent, sur l'organisation de la permanence des soins des médecins libéraux.
Sur trois dossiers (astreintes effectuées par les généralistes, participation des libéraux à la régulation téléphonique et maisons de garde), l'assurance-maladie a fait un point de situation qui apporte un éclairage utile même s'il concerne des périodes antérieures à l'été 2003.
Le versement aux médecins généralistes des forfaits d'astreinte (50 euros par tranche de 12 heures la nuit, ainsi que le dimanche et les jours fériés) ne connaît plus, selon l'assurance-maladie, de blocage majeur. Il faut dire que le démarrage de ce système d'indemnisation (prévu en janvier 2002 dans un avenant à la convention généraliste) a été long et calamiteux sur le terrain. Le système n'est d'ailleurs toujours pas totalement généralisé puisqu'il fonctionne dans environ 90 % des départements. « Au cours du 1er semestre 2003, l'assurance-maladie a indemnisé plus de 290 000 astreintes pour un montant total de 14,5 millions d'euros », se félicite la CNAM. Pour payer les généralistes, l'assurance-maladie utilise le tableau des médecins d'astreinte transmis chaque mois par l'Ordre mais aussi les demandes des médecins eux-mêmes. Combien de généralistes, exactement, ont été concernés ? La CNAM donne seulement un ordre de grandeur. « Durant la semaine du 16 au 23 mars, près d'un quart des généralistes ont effectué au moins une astreinte » (soit plus de 12 400 médecins). Il se révèle que les médecins en milieu rural réalisent « beaucoup plus d'astreintes que ceux qui travaillent en milieu urbain ».
3 C de l'heure pour les généralistes qui régulent
L'assurance-maladie tente également de favoriser depuis 2002 la participation des généralistes volontaires à des « expérimentations de régulation téléphonique » des soins par le biais d'un numéro unique, système qui semble avoir la préférence des pouvoirs publics. En 2002, l'effort de l'assurance-maladie a été relativement modeste : 2 millions d'euros ont été consacrés à la participation des libéraux aux expérimentations de régulation. La plupart du temps, précise-t-on à la CNAM, « le médecin libéral est indemnisé à hauteur de 60 euros par heure et la régulation s'arrête à minuit car le pic des appels se situe avant ». La participation plus active des libéraux à la régulation des appels, aux côtés des hospitaliers, est depuis longtemps présentée comme une des solutions pour remotiver les généralistes sur le terrain. « On ne veut plus être appelé pour un oui ou pour un non. Si c'est un confrère libéral qui régule, la confiance reviendra... », promet un médecin de campagne.
Enfin, l'assurance-maladie soutient la création de maisons médicales de garde, par le biais du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV). Ils s'agit de recevoir les patients dans des lieux équipés, en dehors des heures d'ouverture des cabinets. En 2001 et 2002 , précise la caisse, « 42 expérimentations de maisons médicales ont pu être lancées » grâce aux financements de l'assurance-maladie pour un coût de 3 millions d'euros. En la matière, les régions en pointe sont Rhône-Alpes et Picardie (5 maisons), Haute-Normandie et Pays de la Loire (4), puis Languedoc-Roussillon et PACA (3). Ces maisons ont-elles du succès auprès des patients ? Là encore, la CNAM fournit quelques exemples choisis. En milieu urbain, la maison médicale de Rouen, ouverte en janvier 2002, a reçu « plus de 3 200 patients l'année dernière », avec des pics de fréquentation en hiver et en mai. En milieu rural, la maison de garde de la Plaine de l'Ain située à Ambérieu-en-Bugey (Ain), ouverte début 2003, assure en moyenne « entre 5 et 10 consultations par soirée en semaine (de 18 à 24 h) et une trentaine le week-end ».
Recours au médecin de garde : plus souvent les 25-39 ans et les cadres
L'appel en urgence d'un médecin de garde concerne plus souvent les 25-39 ans, les cadres supérieurs, les femmes au foyer, les hauts revenus et les ruraux. Il est moins fréquent chez les personnes âgées, les retraités, les étudiants et les Franciliens. Tel est l'enseignement d'une enquête CREDOC-CNAM sur le recours aux urgences réalisée au début de 2003 (échantillon représentatif de 2 007 personnes, âgées de 18 ans et plus, méthode des quotas). Plus globalement, le recours aux urgences se fait suivant une hiérarchie bien établie « dans toutes les catégories de population ». On s'oriente avant tout vers les hôpitaux (51 %), moins souvent vers un médecin de garde sollicité en urgence (31 %) et encore plus rarement vers les services d'urgence d'une clinique proche (16 %).
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