Gardes et astreintes : les revalorisations prévues par l'accord conventionnel

Publié le 17/04/2005

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L'ACCORD n'existe pas encore sous sa forme juridique définitive (avenant conventionnel), mais les parties en présence (syndicats signataires de la convention et assurance-maladie) se sont finalement entendus sur plusieurs dispositions essentielles de la permanence des soins (PDS) : montant de la régulation, montant de l'astreinte et montant des majorations pour actes régulés, ce qui n'est déjà pas mal, quelques jours seulement après la publication au « Journal officiel » du décret sur la PDS, que les signataires considéraient comme un préalable à la conclusion d'un accord financier.
Restera ensuite à graver cet accord, sous forme d'avenant, dans le marbre conventionnel. Mais ; selon le Dr Dinorino Cabrera, président du Syndicat des médecins libéraux (SML) et cosignataire de l'accord, « cela pourrait aller très vite, dès lors que l'assurance-maladie nous soumet un texte en tous points semblable au contenu de l'accord », ce qui paraît, somme toute, la moindre des choses. Restera également aux préfets, après la lettre de cadrage que Philippe Douste-Blazy leur a envoyée, à mutualiser les secteurs de garde pour la deuxième partie de nuit (minuit-8 heures), de manière à en diminuer le nombre d'environ 50 % pour cet horaire. Un aspect important dans la mesure où le montant des rémunérations consenties tient compte d'un moindre nombre de secteurs durant la nuit.
L'accord prévoit tout d'abord une rémunération de la régulation libérale sur la base de 60 euros de l'heure, comme prévu.
Le problème des zones blanches. L'astreinte est pour sa part revalorisée : payée jusqu'à présent 50 euros par tranche de douze heures, elle sera désormais rémunérée 50 euros de 20 heures à minuit, 100 euros de minuit à 8 heures, et 150 euros les dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures, le tout non dégressif, alors que le texte précédent (feu l'avenant 14) prévoyait des montants d'astreintes dégressifs en fonction du nombre d'actes effectués. Quant aux actes eux-mêmes, c'est un peu plus compliqué (voir tableau), mais on peut dire, pour simplifier, que les visites au domicile du patient sont majorées de 7,50 euros, sauf pour la période entre minuit et 6 heures pour laquelle la visite est majorée de 11,50 euros. Même chose pour les consultations, qui sont majorées de 7,50 euros sauf quand elles ont lieu entre minuit et 6 heures du matin, période au cours de laquelle elles sont majorées de 11,50 euros.
Le problème des médecins exerçant en « zones blanches », ces zones rurales ou périurbaines frappées par la désertification médicale, a également été évoqué. La loi sur les territoires ruraux, adoptée au début de l'année, avait déjà prévu que « la rémunération perçue au titre de la permanence des soins exercée (...) par les médecins ou leurs remplaçants installés dans une zone définie en application de l'article L.162-47 du code de la Sécurité sociale est exonérée de l'impôt sur le revenu à hauteur de 60 jours de permanence par an ».
Selon le Dr Chassang, président de la Csmf (Confédération des syndicats médicaux français) et autre signataire de l'accord, les médecins visés par ce dispositif pourraient bénéficier d'une astreinte majorée, les discussions devraient reprendre prochainement sur ce point précis.
Chassang : que de chemin parcouru ! Dans un communiqué commun, les trois syndicats signataires (Csmf, SML, Alliance) se « félicitent de l'accord qui permettra la mise en place d'un système répondant mieux aux besoins de la population grâce à une régulation libérale coordonnée avec les Samu, un redécoupage des secteurs de garde et un volontariat des médecins fondé sur des conditions attractives de participation à la garde ».
Pour le Dr Cabrera, « cet accord est dans le droit fil de ce que demandaient les médecins : volontariat, régulation, regroupements des secteurs, paiement de la régulation, paiement de l'astreinte et majorations d'actes régulés ».
Quant au Dr Chassang, il deviendrait presque lyrique : « Que de chemin parcouru depuis la grève de 2001 lancée par la Csmf ! On est passé de l'obligation au volontariat, d'une activité non reconnue au principe de la mission d'intérêt général, d'une PDS non rémunérée à l'astreinte de 150 euros non dégressive, d'une PDS non régulée à la régulation préalable. Je considère avoir mené ce combat de son origine à son aboutissement. »
Quant à Frédéric Van Roeckeghem, directeur de l'Uncam (Union nationale des caisses d'assurance-maladie), il s'est félicité d'un « bon accord, équilibré ». Selon lui, « une incitation plus importante pour l'implication des médecins dans les astreintes, une meilleure coopération de la régulation médicale et une organisation efficiente des secteurs géographiques de garde permettront une permanence des soins satisfaisante pour tous ».
Car tel est le nœud du problème, au-delà de la nécessaire revalorisation des actes et astreintes, attendue depuis si longtemps par les médecins libéraux. Cette nouvelle organisation de la PDS et l'amélioration des conditions de rémunération de ceux qui y participent suffiront-elles à donner envie aux médecins libéraux de s'y impliquer plus encore ? A croire les opposants à l'accord, rien n'est moins sûr (voir page 4). En fait, le retour des libéraux dans la PDS se fait attendre le plus là où ils sont le moins nombreux, c'est-à-dire les « zones blanches ». Si bien que, paradoxalement, le succès, ou l'échec, de cet accord sur la PDS tient peut-être à l'un des points qui n'est pas encore acté : le montant de la majoration forfaitaire d'astreinte pour les médecins exerçant dans ces zones blanches. Le Dr Chassang souhaite pour sa part obtenir pour eux un « doublement, au minimum », de cette astreinte, ce qui, couplé à l'exonération fiscale de la rémunération de la PDS dans ces mêmes zones blanches serait de nature à y rendre la PDS assez attrayante. Les négociations sur ce point devraient reprendre dès que les partenaires auront déterminé le nombre de secteurs de garde visés par cette disposition de la loi sur les territoires ruraux.

Les nouveaux tarifs
	ACTES AVEC REGULATION	ACTES SANS REGULATION
Visite à domicile	C + MDN (1) régulation	C + MDN (1)
20 h-24 h	20 + 38,5 + 7,5 = 66 euros	20 + 38,5 = 58,5 euros
06 h-08 h
Visite à domicile	C + MDI (2) régulation	C + MDI (2)
00 h-06 h	20 + 43,5 + 11,5 = 75 euros	20 + 43,5 = 63,5 euros
Visite à domicile	C + MDD (3) + régulation	C + MDD (3)
Dim. et jours fériés	20 + 22,60 + 7,40 = 50 euros	20 + 22,60 = 42,60 euros
Consultation
20 h-24 h	C + MN (4) + régulation	C + MN (4)
06 h-08 h	20 + 35 + 7,5 = 62,50 euros	20 + 35 = 55 euros
Consultation	C + MM (5) + régulation	C + MM (5)
00 h-06 h	20 + 40 + 19,5 = 71,50 euros	20 + 40 = 60 euros
Consultation	C + F(6) + régulation	C + F
Dim. et jours fériés	20 + 19,06 + 7,40 = 46,46 euros	20 + 19,06 = 39,06 euros
(1) Majoration de déplacement de nuit. (2) Majoration de développement nuit profonde. (3) Majoration de déplacement de dimanche et jours fériés. (4) Majoration de nuit. (5) Majoration après minuit. (6) Majoration de dimanche et jours fériés.

Urgentistes en Upatou, pédiatres en maternités

La question des urgentistes exerçant en Upatou (Unités de proximité, d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences), et celle des pédiatres en maternité faisaient également partie du programme des négociations.
Pour les premiers, ils pourront choisir entre le paiement d'une indemnité de garde sur place de 228,68 euros (en contrepartie, ils n'appliqueront pas les majorations de nuit pour la tranche 20 h-minuit, mais pourront les appliquer pour la tranche minuit-8 h), ou choisir de conserver le système précédent avec majorations. Pour les pédiatres, la question n'est pas encore tranchée et les négociations devraient reprendre rapidement. A ce sujet, le Dr Cabrera indique qu'il a « préféré signer vite un accord pour 95 % des médecins concernés, quitte à renégocier plus tard pour ceux qui ne seraient pas visés par l'accord ».