À L'HOPITAL Raymond-Poincaré de Garches, près de Paris, le service de rééducation pour adultes et enfants, aux compétences et au recrutement importants, prend en charge les victimes d'accidents, mais aussi les cas médicaux, comme les patients souffrant de maladies neuromusculaires ou de myopathies. Le service de réanimation polyvalente, dirigé par le Pr Djillali Annane, admet des patients adressés par le service de rééducation médicale lorsque cela est nécessaire ou des accidentés médullaires qui arrivent directement après la prise en charge en neurochirurgie ou dans un service d'orthopédie aiguë. Il a aussi une spécificité neuromusculaire : prise en charge des patients souffrant de myopathies, de myasthénies, de syndrome de Guillain-Barré...
Tester les capacités respiratoires.
Les patients tétraplégiques à la suite d'un accident par lésion au niveau de C4, avec une atteinte respiratoire majeure, sont heureusement peu nombreux. Après leur prise en charge en aigu se pose la question de leur devenir. Il est essentiel de tester avec précision leurs capacités respiratoires, ce qui est réalisé dans le service de réanimation polyvalente.
Quelle est l'autonomie respiratoire résiduelle ? Existe-t-il ou non une lésion du nerf phrénique ? « Il est important de donner au patient ventilé toutes ses chances de retourner au domicile, les centres d'accueil spécialisés pour ces cas difficiles étant peu nombreux. Cela concerne aussi bien les suites de lésions médullaires que les myopathies et les myasthénies », souligne le Pr Jean-Claude Raphaël
Les appareils de ventilation assistée, utilisés aussi bien à l'hôpital qu'au domicile, sont maintenant de taille très réduite (celle d'un « bagage cabine »). Ils ont un fonctionnement simple, leur coût est raisonnable et leur bruit peu important. Leur batterie offre une autonomie d'environ 5 heures. Les patients qui ont besoin d'une ventilation assistée en continu sont en possession de deux appareils qu'ils peuvent utiliser en relais.
Une technique de stimulation du nerf phrénique est actuellement en phase d'évaluation, notamment à l'hôpital de la Salpêtrière : elle pourrait permettre de récupérer une autonomie de ventilation en cas de déficience ou de paralysie des muscles respiratoires (intercostaux et diaphragme), avec conservation du nerf phrénique. On met en place au niveau du nerf phrénique une sorte de pacemaker pour exercer une stimulation et donner un rythme respiratoire.
Un recrutement important du service de réanimation médicale de l'hôpital de Garches est constitué par des patients hospitalisés dans le service de rééducation. Ce sont des paraplégiques ou des tétraplégiques qui ont conservé une autonomie respiratoire, mais présentent des difficultés (lésions en C4 et C5, par exemple). Les muscles intercostaux et les muscles abdominaux sont déficients. Ils ont des difficultés à expectorer et s'encombrent. Une infection intercurrente, une grippe et encore plus une pneumonie décompensent le fragile équilibre respiratoire. Dans le service de rééducation, il n'y a pas de malades sous ventilation assistée. Le patient est amené en réanimation médicale, où il est intubé, rééquilibré et traité avant de repartir dans le service de rééducation.
Progrès scientifiques.
Huit lits dans le service sont dévolus aux adolescents ou jeunes adultes ventilés à domicile, pour vérifier une fois par an l'efficacité du système mis en place. Ils viennent pendant 24 à 48 heures avec leur appareil. On vérifie l'efficacité de la ventilation en mesurant les paramètres respiratoires et métaboliques (gaz du sang, capacité vitale...) et on réalise les ajustements nécessaires.
Les progrès enregistrés en matière de réanimation sont, certes, techniques, mais plus encore scientifiques. On comprend mieux la physiologie respiratoire. La réanimation est une discipline récente (milieu des années 1960) et on constate actuellement une accélération des connaissances, non seulement dans le domaine respiratoire, mais aussi dans celui de la PA, dans la prise en charge du choc septique et jusqu'à la prévention des escarres.
Une méthode de désencombrement plus efficace est maintenant utilisée. Elle consiste à envoyer à l'aide de la machine un peu d'air dans les poumons pour les gonfler, puis à faire ressortir l'air en s'aidant de la méthode manuelle classique.
Les myasthénies et les syndromes de Guillain-Barré, maladies à composante auto-immune, peuvent bénéficier d'une prise en charge comportant notamment l'administration d'immunoglobulines et une plasmaphérèse (une masse sanguine et demie, pour donner de l'albumine provenant de sujets sains). Ce type de traitement améliore les poussées et réduit la fréquence des séquelles.
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