Clarification Etat/Sécu
La dette de l'Etat au régime général de 5,1 milliards sera apurée début octobre (ce qui allégera aussi la charge des intérêts d'environ 200 millions en 2008).
L'Etat affecte également au régime général des recettes supplémentaires en 2007 (900 millions) et 2008 (500 millions) pour pallier l'insuffisance croissante du «panier fiscal» dont bénéficie la Sécu (qui permet de compenser le manque à gagner de cotisations lié aux allégements sur les bas salaires).L'Etat s'engage à compenser 100 % du coût des exonérations à la Sécurité sociale (sur les heures supplémentaires).
Recettes nouvelles: 2milliards pour 2008
Ce panier de recettes (1,6 milliard pour le seul régime général) a fait l'objet de laborieux arbitrages. Il se compose ainsi :
– prélèvement à la source (anticipé) des contributions sociales sur les dividendes (900 millions d'euros),
– mesures favorisant l'activité des seniors en limitant le recours aux préretraites et en dissuadant les mises à la retraite d'office (400 millions d'euros),
– suppression d'exonérations de cotisations accidents du travail/maladies professionnelles (180 millions d'euros),
– prolongation de la taxe de 1 % sur le chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques (100 millions d'euros) – une taxe qui avait été créée en 2004 et dont le taux initial fixé à 0,6 % avait été augmenté de manière «exceptionnelle» en 2007…,
– contribution exceptionnelle de 50 millions d'euros sur le chiffre d'affaires des grossistes-répartiteurs.
Ondam 2008: +2,8% hors franchise
Comme prévu, l'Objectif national de dépenses d'assurance-maladie (Ondam) est fixé à 2,8 % pour 2008, soit 3,4 % en incluant l'effet des franchises (contre 2,6 % en 2007). Ce taux est décomposé en 2 % sur les soins de ville – soit 3,2 % en incluant l'effet des franchises –, 3,2 % également pour l'Ondam hospitalier dans un souci d' «équilibre», et 6,5 % pour le secteur médico-social, traduisant un effort particulier pour les personnes âgées et handicapées.
Un «verrou comptable»
C'est la mauvaise surprise de ce texte pour la médecine de ville (« le Quotidien » du 24 septembre), mesure que le gouvernement présente comme la «contrepartie» à un Ondam plus réaliste. Deux dispositions vont renforcer l' «efficacité» de la procédure d'alerte sur les dépenses maladie.
Ainsi, il est prévu que «les revalorisations tarifaires négociées n'entrent en vigueur qu'après une période d'observation de six mois suivant la conclusion de l'accord» (afin que l'Ondam voté ne subisse pas brusquement le «choc» financier de telles hausses de tarifs).Mais surtout, la loi prévoit un nouveau mécanisme de régulation automatique en cas de procédure d'alerte sur les dépenses maladie (face à un risque sérieux de dépassement de l'Ondam de plus de 0,75 %) : les revalorisations programmées seraient alors «suspendues(l'Uncam pouvant les différer ou les confirmer par un nouvel avenant si elles sont jugées compatibles avec les objectifs). Sans avenant, ces revalorisations prévues «entrent en vigueur en tout état de cause au plus tard le 1erjanvier de l'année suivante». Dans cette hypothèse, en pleine procédure d'alerte, le C ne serait pas passé à 22 euros au 1er juillet dernier.
Des dépassements encadrés
Les praticiens vont être responsabilisés sur leurs pratiques tarifaires. Ils devront dorénavant obligatoirement informer leurs patients par écrit, avant une opération, du prix total des soins, du tarif de remboursement et des dépassements éventuels. Le montant exact des prestations concernées par cette mesure devra être établi avec les partenaires conventionnels. Cette obligation devrait concerner pour l'essentiel les actes de chirurgie, de radiologie et d'odontologie.
En cas de non-respect de cette obligation, la Caisse primaire d'assurance-maladie pourra engager une sanction financière et la section des assurances sociales de l'Ordre des médecins pourra être saisie.
De nouveaux modes de rémunération
De nouveaux contrats individuels souscrits sur la base du volontariat par les médecins pourront donner lieu à une rémunération forfaitaire complémentaire de leur rémunération à l'acte. Ces contrats à la performance permettront aux médecins qui le souhaitent d'aller plus loin dans la maîtrise médicalisée et de souscrire des engagements complémentaires d'amélioration de la pratique professionnelle – prescription, participation à des actions de prévention et de dépistage, permanence des soins. Ces contrats donneront lieu à un règlement forfaitaire complémentaire de la rémunération à l'acte. Les professionnels seront payés directement par les caisses. Le gouvernement envisage également d'expérimenter des modes de rémunération alternatifs au paiement à l'acte en développant des forfaits annuels pour la prise en charge de patients en ALD (diabète, Alzheimer…). Ces nouvelles modalités de rémunération vont être expérimentées pendant 5 ans, «sur une base volontaire» par les missions régionales de santé (MRS).
Une régulation démographique des professionnels de santé
Les partenaires conventionnels devront définir les modalités permettant d'assurer une meilleure régulation des médecins sur le territoire. Les jeunes médecins seront associés aux négociations. Le Plfss prévoit que l'ensemble des professions de santé engagent «une réflexion complète en vue d'une démarche de régulation géographique de l'offre de soins. Les partenaires conventionnels devront définir eux-mêmes les voies et les moyens pour limiter l'installation de nouveaux professionnels de santé dans les zones où ils sont déjà nombreux». Cette mesure est censée compléter les mesures d'incitation à l'installation des professionnels de santé dans les zones à faible densité démographique. Une analyse de l'offre de soins sera menée au niveau régional pour chaque profession et par spécialité par les missions régionales de santé avec les organisations syndicales représentatives des professionnels de la région. Cette analyse et la délimitation des zones qui en découlera seront validées par le ministère de la Santé et le directeur général de l'Uncam. «En cas d'échec, le gouvernement prendra ses responsabilités.»
La T2A à 100%
Le mode de financement des hôpitaux va être aligné sur celui des cliniques privées en portant à 100 % leur part de tarification à l'activité (T2A). Un mécanisme de transition est prévu pour accompagner les établissements dans cette réforme. Les hôpitaux se verront attribuer un coefficient correcteur venant majorer ou minorer les tarifs nationaux «afin de tenir compte des ressources actuelles qu'il reçoit de l'assurance-maladie».Tous les établissements se verront appliquer les mêmes tarifs au plus tard en 2012. Le ministère de la Santé souhaite que cette réforme «constitue un levier de la restructuration et de réorganisation du secteur hospitalier» en permettant aux établissements les plus dynamiques de bénéficier de ressources nouvelles et pour les autres établissements de prendre les mesures d'adaptation indispensables.
Régulation des transports sanitaires
Plusieurs dispositions sont prévues pour responsabiliser patients, prescripteurs et professionnels du transport vis-à-vis des transports sanitaires et pour donner davantage de moyens de contrôle à l'assurance-maladie. La procédure de mise sous accord préalable va ainsi être élargie auprès des médecins dont le taux moyen de prescription d'ambulances dépasse largement le taux moyen au sein d'une région. Les transporteurs sanitaires et taxis pourront pénaliser les professionnels méconnaissant les règles de prestation de soins. Les entreprises de taxi devront passer une convention avec la caisse d'assurance-maladie pour que les frais de transport soient remboursés à l'assuré.
Franchises sur les médicaments, les transports et les actes paramédicaux
Très contestée, la mesure phare de ce projet de loi, déjà dévoilée par Nicolas Sarkozy, se décline ainsi : 50 centimes d'euro par boîte de médicament et par acte paramédical, 2 euros par transport sanitaire. Le montant de la franchise ne pourra dépasser un plafond global de «50 euros par an».
Les franchises seront «déduites des remboursements effectués par la caisse de l'assuré» ou prélevées sur les remboursements ultérieurs.
Sont exonérés les bénéficiaires de la CMU complémentaire, les mineurs et les femmes enceintes. Ces franchises «ont vocation» à financer le plan Alzheimer, le développement des soins palliatifs et les efforts de lutte contre le cancer.
Elles s'appliqueront au «1erjanvier 2008». Economie espérée: 850 millions d'euros.
Il est prévu que les assureurs complémentaires pourront rembourser ces franchises (il ne s'agit donc pas d'un ticket modérateur d'ordre public). Mais, dans cette hypothèse, les contrats complémentaires santé perdront de précieux avantages fiscaux (dont bénéficient les contrats dits «responsables»).
IVG
La mesure vise à autoriserles centres de planification ou d'éducation familiale à pratiquer l'IVG médicamenteuse, «ce qui devrait réduire le nombre d'IVG chirurgicales».
Les choix du financement
Conformément aux déclarations de Nicolas Sarkozy, le gouvernement organisera un débat sur ce qui relève de la «solidarité nationale» et ce qui doit relever de «la responsabilité individuelle, à travers une couverture complémentaire».Les conclusions seront tirées au premier semestre 2008.
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