Actualités en rhumatologie

Fracture, sentinelle de l’ostéoporose

Publié le 25/09/2009

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Toute fracture dans un contexte évocateur doit faire suspecter une ostéoporose à investiguer par ostéodensitométrie.

Crédit photo : ©AIRELLE-JOUBERT/PHANIE

« On ne casse pas ses os par hasard. » Le GRIO (Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses" monte au créneau pour un bilan plus poussé dans les suites d’une fracture. « Huit femmes sur dix n’ont actuellement aucune exploration et donc aucun traitement après un premier épisode de fracture », a déploré le Pr Thierry Thomas (rhumatologue, CHU de Saint Etienne). Ce chiffre est certainement sous-estimé puisque les fractures du poignet ne sont pas hospitalisées. Le médecin traitant n’est parfois pas informé. Pourtant, les fractures survenant chez une femme après 50 ans sont souvent d’origine ostéoporotique même s’il existe des fractures par insuffisance osseuse de causes multiples. « Dans les fractures par insuffisance osseuses, l’os est mécaniquement inefficace », a expliqué le Dr Bertrand Cherrier (hôpital Saint-Antoine, Paris) lors des Entretiens de Bichat. « A partir de la cinquième décennie, la balance osseuse est négative avec une augmentation d’activité des ostéoclastes. »

Depuis 2006, les autorités de tutelle ont instauré une prise en charge de l’ostéodensitométrie (ODM) non seulement en prévention secondaire après une première fracture mais aussi en prévention primaire dans le cadre de profils « à risques ». « Schématiquement, on partira du principe fondamental selon lequel une ostéodensitométrie est indiquée dès lors que les résultats de cet examen seront a priori susceptibles de modifier la prise en charge du patient », indique le GRIO. En prévention secondaire, il s’agit d’antécédent personnel de fracture de fragilité notamment la découverte radiologique d’une fracture vertébrale. Il faut aussi rappeler que la survenue d’une fracture de hanche multiplie par deux le risque de récidive d’une nouvelle fracture. En prévention primaire, l’ostéodensitométrie est à envisager dans toute pathologie génératrice d’ostéopénie comme certaines affections endocriniennes, les traitements ostéopéniant tels que les corticoïdes et les médicaments entraînant une oestrogéno ou androgénoprivation. Chez la femme ménopausée, l’ODM est indiquée en présence d’un antécédent familial au premier degré de fracture du col fémoral, un indice de masse corporelle de moins de 19 kg/m2, la ménopause précoce et un antécédent de traitement corticoïde prolongé.

Enthousiasme mesuré

« Aux Etats-Unis, au Canada, en Suisse et dans les pays scandinaves, on constate une réduction de l’incidence des fractures. En France, c’est le verre à demi-plein : l’incidence est restée stable alors que la population à risque a fortement augmenté. Il y a dix ans, on prédisait une augmentation exponentielle et finalement, elle ne s’est pas produite! », a expliqué le rhumatologue. Néanmoins, l’objectif de réduction de 10 % des fractures de hanche fixé dans la loi de santé publique de 2004 n’est pas atteint. D’après une compilation de données recueillies en région Rhône-Alpes, le remboursement de l’ODM n’a pas suscité un engouement durable. De moins de 1000 examens pratiqués en juillet 2006, le niveau est passé à 6000 ostéodensitométries par mois en octobre et novembre de Novembre puis le taux est redescendu à une moyenne de 3795 examens mensuels actuellement.

Seulement 5 % des femmes de plus de 50 ans en ont bénéficié alors qu’elles sont 16 % dans la province de l’Ontario au Canada. Après dépistage, elles ne sont que 27 % à bénéficier d’une prescription de traitement anti-ostéoporotique selon les résultats d’une étude de cohorte sur 8246 femmes entre janvier et mars 2007. L’insuffisance du dépistage et de la prise en charge ultérieure sont deux explications à ce constat en demi-teinte.