Focus « Risque cardiovasculaire » : après un infarctus, la prévention secondaire repose sur une approche individualisée du patient

Par
Charlène Catalifaud -
Publié le 17/06/2019
post infarctus

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Crédit photo : S. Toubon

« La prise en charge d'un patient en post-infarctus doit être individualisée », indique le Dr Pierre Attali, cardiologue aux hôpitaux universitaires de Strasbourg, lors du focus « Risque vasculaire » organisé par le Groupe Profession Santé*, auquel appartient le « Quotidien du Médecin ».

« Lorsque le patient sort de l'hôpital après un infarctus du myocarde, il n'est pas guéri. Tout reste à faire pour un patient revascularisé », estime le Dr Attali. La prévention secondaire de ces patients requiert un suivi étroit afin de réduire la mortalité et la morbidité cardiaque, et ce même chez les patients cliniquement asymptomatiques.

Un risque de décès de 3 % par an

« Le risque de décès toutes causes est de 3 % par an, et il est de 1 à 2 % pour le risque d'infarctus incident », rapporte le Dr Attali. Néanmoins, le risque n'est pas le même pour tous les patients. « Les patients les plus à risque après un syndrome coronarien aigu sont ceux avec une coronaropathie pluritronculaire, un stent nu, une cardiopathie ischémique préexistante, une insuffisance cardiaque, une atteinte plurivasculaire, un diabète, une insuffisance rénale et les sujets âgés », liste le cardiologue.

En dehors de ces profils, des facteurs de risque mal contrôlés, comme une dyslipidémie mal maîtrisée ou une persistance du tabagisme, vont également augmenter le risque. « À noter qu'il n'existe pas de facteur de risque angiographique connu. L'artère qui a provoqué l'infarctus peut être celle où la plaque d'athérome était la plus petite », précise le Dr Attali.

L'importance de l'observance

La prévention secondaire repose sur le quatuor thérapeutique BASIC : B pour bêtabloquants, A pour antiagrégants plaquettaires, S pour statines (et ézétimibe), I pour inhibiteurs de l'enzyme de conversion et C pour contrôle des facteurs de risque. « D'après le registre français CORONOR, les facteurs les plus fortement associés à la survenue d’un infarctus du myocarde chez le patient coronarien stable sont un tabagisme actif, un mauvais contrôle du LDL-cholestérol et un diabète déséquilibré », note le Dr Attali.

Une bonne observance des mesures préventives est essentielle pour réduire le risque d'événement. « Derrière une mauvaise observance se cache souvent un syndrome anxio-dépressif, mais ce phénomène est parfois méconnu », souligne par ailleurs le Dr Attali.

« La réadaptation cardiovasculaire et l'éducation thérapeutique doivent être proposées largement à la sortie de l'hôpital pour améliorer le contrôle des facteurs de risque, expliquer le rôle de chaque molécule prescrite et enseigner le recours au centre 15 », résume le Dr Attali.

Dépister l'évolutivité de la maladie

La conduite à tenir pour dépister l'évolutivité de la maladie coronaire est décrite dans les recommandations de l'European Society of Cardiology (ESC). Face à un patient symptomatique, la cause des symptômes doit être recherchée. Pour le patient asymptomatique, un suivi systématique par des tests non invasifs est notamment préconisé (2 ans après pour une angioplastie et 5 ans après pour un pontage), en plus d'un suivi clinique plus rapproché.

« Dépister l’ischémie myocardique chez le patient asymptomatique après revascularisation, est-ce pertinent ? interroge le Dr Attali. Au-delà d’un certain seuil d’ischémie fixé à 10 % de la masse myocardique au moment de la revascularisation, il y a un bénéfice indéniable : près de 12 % des patients qui ont une ischémie ».

* Événement organisé avec le soutien institutionnel la Fédération française de cardiologie


Source : lequotidiendumedecin.fr