Fibromes utérins : la place croissante de l'embolisation par microbilles

PRATIQUE

L'embolisation des artères utérines peut être considérée comme une grande avancée dans le traitement des fibromes utérins. Mise au point en 1995 par les Prs Ravina et Merland (hôpital Lariboisière, Paris), elle combine plusieurs avantages : non invasive, efficace dans la plus grande majorité des cas, courte hospitalisation, récidives exceptionnelles, avec une meilleure prévention que la myomectomie.

La technique est née des succès rencontrés par l'embolisation des artères utérines lors des hémorragies de la délivrance. Les deux spécialistes ont appliqué la méthode aux fibromes utérins. Le principe en est classique. Chez une patiente sous analgésie consciente, après anesthésie locale, un cathéter est introduit dans l'artère fémorale au pli inguinal. Sous contrôle scopique, il est monté jusqu'à l'artère utérine, où est réalisé un lâcher de microparticules de polyvinyle alcool (de 150 à 1 000 μ de diamètre). Ces embols sont littéralement attirés par la vascularisation préférentielle du fibrome.

De ce fait, seul le fibrome est victime de l'ischémie sélective, puis de la nécrose. Les deux artères nourricières doivent être embolisées. L'intervention dure environ trente minutes et l'irradiation (entre des mains entraînées) équivaut à celle de trois scanners.
La patiente, sous antibiotiques et héparine de bas poids moléculaire, reste hospitalisée quarante-huit heures. Pendant ce court séjour, les douleurs liées à la nécrose sont soulagées par de la morphine à la pompe. L'ordonnance de sortie comporte des antalgiques banals et des AINS.

L'indication retenue à l'heure actuelle concerne les fibromes symptomatiques, isolés interstitiels (85 % des cas) ou multiples. Cependant, en cas de très gros utérus, la réduction insuffisante de la tumeur après la nécrose fait préférer l'hystérectomie. De même, dans les fibromes supérieurs à 6-7 cm, une myomectomie est le plus souvent indiquée après l'embolisation. En outre, sur ces myomes de gros volume, le syndrome postembolisation est très marqué. Enfin, la technique est contre-indiquée dans les fibromes sous-séreux ou sous-muqueux volumineux isolés.

Avec un recul de six ans en France et cinq ans ailleurs, les résultats sont remarquables. A six mois, 90 % de guérisons sur les fibromes symptomatiques, arrêt des saignements, diminution de volume d'environ 55-60 % et d'environ 70 % à douze mois. Le bénéfice se maintient dans le temps. La quasi-absence de récidive s'explique probablement par l'embolisation dans le même temps de tout petits fibromes portés par des utérus le plus souvent multimyomateux.

En qui concerne la fertilité, sur les quelques milliers d'embolisations réalisées dans le monde (6 000 en 1999), une centaine de grossesses ont été enregistrées (30 sur une série française d'un millier de cas). Si le taux d'avortement précoce est élevé, il faut y voir aussi l'âge des patientes. Les grossesses, en revanche, se déroulent normalement et aucun retard de croissance intra-utérin n'est relevé.

Les complications de l'embolisation sont rares. Trois décès sont répertoriés dans le monde ; le risque infectieux est estimé à 2-3 % (fibromes sous-muqueux en voie d'expulsion) ; des syndromes postembolisation sont relevés sur les gros fibromes ; ils évoquent la nécrobiose aseptique ; les ménopauses précoces par embolisation accidentelle des artères ovariennes, en voie de disparition, sont considérées comme des accidents de jeunesse de la technique.
« Tout fibrome supérieur à 4 cm qui croît devrait être embolisé pour éviter les complications. »

D'après un entretien avec le Pr Jacques-Henri Ravina, Paris.