CONGRES HEBDO
La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme le plus fréquent, qui constitue la première cause d'hospitalisation pour arythmie dans les pays industrialisés. Son incidence double tous les dix ans, essentiellement du fait du vieillissement de la population.
Après avoir prôné pendant de nombreuses années le rétablissement et du maintien rythme sinusal, le monde de la cardiologique s'interroge aujourd'hui sur la possibilité de laisser évoluer l'arythmie auriculaire en se contentant de ralentir la fréquence ventriculaire. Plusieurs études récentes, notamment PIAF (Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation, « Eur Heart J » 2001 ; 22 : 801-802), AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) et RACE (RAte Control versus Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation), ont apporté des éléments concordants sans toutefois répondre à toutes les questions.
Des résultats concordants
Dans l'étude nord-américaine AFFIRM, qui portait sur 4 060 sujets âgés de plus de 65 ans ou ayant au moins un facteur de risque embolique, la mortalité globale, critère de jugement principal, a été légèrement plus faible dans le groupe ayant bénéficié d'un simple contrôle de la fréquence cardiaque (FC), mais sans que la différence n'atteigne le seuil de significativité statistique. Les hospitalisations et les effets indésirables médicamenteux ont été significativement plus nombreux dans le groupe réduction de la FA et la fréquence des accidents thromboemboliques a été comparable avec les deux stratégies. Toutefois, la majorité des événements thromboembolitiques étant survenus chez des patients qui, soit avaient interrompu leur traitement anticoagulant, soit avaient un INR < 2, il faut, selon le Pr Le Heuzey, considérer ce résultat surtout comme un argument en faveur du traitement anticoagulant continu. Dans cette étude, les investigateurs avaient en effet la possibilité d'arrêter le traitement anticoagulant après un mois en cas de restauration du rythme sinusal.
Chez les 522 patients en FA persistante inclus dans l'étude néerlandaise RACE, l'incidence des événements constituant le critère de jugement principal (mortalité cardio-vasculaire, insuffisance cardiaque, thromboembolies, hémorragies, implantation d'un pacemaker, effets indésirables des antiarythmiques) a été plus basse dans le groupe contrôle de la FC que dans le groupe maintien du rythme sinusal (22,6 % contre 17,2 %), avec une différence plus nette chez les hypertendus (30,8 % contre 17,3 %).
Ainsi, pour le Pr J.-Y. Le Heuzey, les résultats concordants de ces deux études confirment que le simple ralentissement de la FC sans réduction de la FA peut être considéré comme une stratégie de première intention.
En attendant les nouveaux antiarythmiques de classe III
Il n'en reste pas moins que de nombreuses questions restent sans réponse. Quelle attitude adopter après un premier épisode ? Ralentir la fréquence cardiaque est-elle réellement la meilleure stratégie chez l'hypertendu comme le laisse supposer l'étude RACE ? Que faire chez les sujets jeunes indemnes de cardiopathie ? Quelle pourrait être la place des stratégies interventionnelles ? Que faire chez les patients ayant des signes d'insuffisance cardiaque ? Enfin, comme l'a souligné le Pr S. Levy, si la meilleure tolérance des nouveaux antiarythmiques de classe III, tels l'azimilide, la dronédarone ou le dofetilide, se confirme, il est possible que la balance penche de nouveau en faveur de la réduction de la FA.
D'après les communications de D. G. Wyse (Calgary, Canada), I. C. Van Gelder (Groningue, Pays-Bas), Pr J.-Y. Le Heuzey (HEGP, Paris) et S. Levy (Marseille).
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