Ces dernières décennies, la prise en charge de l'AVC a bénéficié de nombreux progrès. Dès 1995, des travaux ont permis de démontrer l'intérêt de la thrombolyse intraveineuse -technique consistant à désagréger par médicament les caillots obstruant les vaisseaux sanguins- pour améliorer le pronostic des patients. Vingt ans plus tard, le bénéfice de la thrombectomie mécanique a également été confirmé.
Cette innovation médicale consiste à extraire le caillot de façon mécanique, avec un dispositif médical spécifique. Aujourd'hui, le traitement de référence pour la prise en charge de l'AVC reste la thrombolyse, qui doit être réalisée 4h30 après l’apparition des premiers signes. La thrombectomie mécanique, quant à elle, doit être réalisée dans un délai de 6 heures après le début des symptômes : soit d’emblée en association avec la thrombolyse intraveineuse ; soit en recours après échec d’un traitement par thrombolyse intraveineuse ; soit seule, en cas de contre-indication à la thrombolyse intraveineuse.
Une sélection par IRM
De récentes études [1,2,3] ont souligné l'intérêt thérapeutique du concept de « Mismatch* », c'est-à-dire l'écart entre différentes évaluations de l'étendue de l'AVC. Elles ont montré que l'IRM cérébral permet de sélectionner les patients qui peuvent bénéficier d'un traitement jusqu'à 24 heures après le début des symptômes de l'AVC.
« Il est important de permettre aux patients -ayant eu un AVC et qui arrivent tard à l'hôpital ou dont on ne connaît pas l'heure de début de l'AVC- de bénéficier d'une IRM afin de savoir s'il est encore temps de les traiter par thrombolyse ou thrombectomie, même si cette possibilité concerne, au final, très peu de patients. », souligne le Pr Pierre Amarenco, chef du service de neurologie (hôpital Bichat, Paris).
Ainsi, la sélection des patients par IRM est également utile pour les AVC du réveil pour lesquels il n'est pas possible de connaître le moment précis de survenue de l'accident cérébral. « Les AVC du réveil ne constituent donc plus une contre-indication à la thrombolyse mais une indication à réaliser une IRM », précise le Pr Mikaël Mazighi, neurologue à l'hôpital Lariboisière et à la Fondation Rothschild, à Paris.
Améliorer l'accès aux soins
L'évolution du traitement de l'AVC nécessite, néanmoins, d'améliorer l'accès à l'IRM, mais aussi, à la thrombectomie. « Les neuroradiologues interventionnels devront former les cardiologues et les neurologues à la réalisation de cet acte afin d’éviter les transferts qui font perdre du temps -et donc, des chances de guérison- à ceux qui habitent dans les villes dépourvues de neuroradiologie interventionelle », affirme le Pr Amarenco.
Aujourd'hui, en France, « moins de 5% des patients ont accès à la thrombectomie », déplore le Pr Mazighi. Dans son rapport datant du 27 juillet dernier, la HAS émet des recommandations pour améliorer l'accès aux soins des patients au traitement de référence, combinaison de deux stratégies : la thrombolyse et la thrombectomie. « Pour cela, il faudra renforcer les moyens humains et matériels des centres qui réalisent cette intervention. Enfin, il faudra définir les stratégies de prise en charge optimale pour la prise en charge précoce de l'AVC », conclut le Pr Mazighi.
[1] R.G. Nogeira et al., N Engl J Med. 378 (2018)
[2] G.W. Albers et al., N Engl J Med 378 (2018)
[3] M.D. Götz Thomalla, et al., N Engl J Med 379 (2018)
Le « Mismatch » correspond à la différence entre :-sévérité clinique importante et faible étendue de l’infarctus cérébral en IRM pour [1] -large hypo-perfusion et faible étendue de l’infarctus pour [2]-infarctus visible en séquence de diffusion de l’IRM et peu ou pas visible en FLAIR pour [3].
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