LA PRISE EN CHARGE de la polyarthrite rhumatoïde (PR) a considérablement évolué au cours des dernières années. Cela est dû principalement au développement de nouveaux concepts diagnostiques et thérapeutiques, grâce, notamment, à l'apparition de nouveaux traitements, comme les anti-TNF et les inhibiteurs de l'interleukine 1.
On insiste maintenant sur la nécessité d'effectuer une prise en charge extrêmement précoce, dès les trois à six premiers mois de la maladie, accompagnée d'un contrôle extrêmement régulier de l'activité clinique. Cette surveillance permet de dépister très tôt les formes de mauvais pronostic soit parce que l'activité reste très importante, soit parce que le patient développe des signes de sévérité qui n'avaient pas été mis en évidence initialement. Ces deux éléments sont très importants pour l'approche stratégique de la maladie.
Une approche diagnostique en trois temps.
Le premier temps repose sur l'identification d'un rhumatisme inflammatoire périphérique, devant au moins deux articulations tuméfiées, par exemple. La deuxième étape consiste à éliminer tous les autres rhumatismes inflammatoires qui ont un diagnostic défini plus facile (par exemple, une connectivite dont le lupus où les anticorps sont très spécifiques, une spondylarthropathie parce que sa présentation clinique n'est pas la même, une pseudo-polyarthrite rhizomélique, etc.). A ce stade, deux diagnostics sont évoqués : soit il s'agit d'une PR authentique, du fait de l'existence d'un certain nombre de paramètres (facteur rhumatoïde, anticorps anti-CCP), soit il s'agit d'un rhumatisme indifférencié, en sachant que 50 % d'entre eux vont évoluer secondairement vers une PR.
Face à une PR probable, le troisième temps va consister à identifier les facteurs prédictifs de la sévérité articulaire ultérieure et, par conséquent, à reconnaître les patients qui ont un risque de développer des érosions osseuses assez précocement ou de façon importante.
Une attitude thérapeutique modulée.
Parallèlement, l'objectif thérapeutique a changé. Jadis, les traitements dont on disposait avaient une efficacité modérée sur la progression de la maladie (sels d'or). Désormais, certains traitements de fond (méthotrexate, léflunomide, etc.) sont capables de ralentir la progression radiographique de la maladie : un patient traité a moins de chances d'avoir des lésions articulaires que s'il n'est pas traité. Les anti-TNF sont encore plus puissants, puisqu'ils bloquent la progression radiographique. L'objectif maintenant n'est plus uniquement de procurer une amélioration au patient, mais d'obtenir une rémission clinique de la maladie et de prévenir la dégradation radiographique, et ce, dès le début de la maladie.
Doit-on, alors, traiter agressivement une PR débutante ? Tout dépend du bilan initial.
Si elle paraît potentiellement agressive, il est justifié de proposer un traitement potentiellement agressif. En revanche, si elle est possible ou probable, et que les facteurs prédictifs sont rassurants, on ne prendra pas de risque thérapeutique majeur.
D'après un entretien avec le Pr Bernard Combe, service d'immuno-rhumatologie, CHU Lapeyronie, Montpellier
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