PAR LE Dr BABAK MASHHOUR*
IL FAUT D’EMBLEE distinguer deux groupes de lésions rétiniennes périphériques : les lésions rhegmatogènes (risque élevé de décollement de rétine), et les lésions non rhegmatogènes. Cette classification est fondée sur la prophylaxie du décollement de rétine (DR). Le DR est une maladie rare, touchant environ une personne sur 15 000 dans la population générale, alors que les lésions rétiniennes périphériques concernent environ 7 % de la population. Il existe un large éventail de lésions rétiniennes périphériques, mais le consensus actuel propose de traiter toutes les lésions rétiniennes périphériques symptomatiques, pour lesquelles le risque de progression vers un DR est majeur.
En dehors de ce tableau parfaitement caractéristique, nous pouvons suivre le schéma thérapeutique suivant.
Evaluer le risque de décollement au cas par cas.
Après interrogatoire et examen du fond d’oeil avec dilatation pupillaire, l’évaluation du risque prend en compte huit éléments.
Les symptômes : la présence de phosphènes (éclairs lumineux bleutés) et de myodésopsies (multiples petits corps flottants) ou d’une pluie de suie (correspondant à une hémorragie dans le vitré) est en faveur du traitement.
Les caractéristiques de la lésion : les lésions de l’hémirétine supérieure, celles de taille importante, faisant partie des lésions rhegmatogènes (voir encadré), près de l’Equateur ou d’apparition et de progression récentes sont autant d’éléments suggérant une évolution possible vers un DR.
La présence du liquide sous-rétinien : il s’agit dès lors d’un vrai DR localisé. Suivant l’importance de ce signe, le traitement est prophylactique ou curatif.
La présence d’une hémorragie intravitréenne justifie pleinement le traitement de la lésion (en général, une déchirure rétinienne intéressant un axe vasculaire). Un opéré de cataracte (pseudophaque) a un risque d’autant plus élevé qu’il est jeune. Un futur opéré de cataracte chez qui une lésion est détectée doit être traité, dans la mesure où la visibilité du fond d’oeil le permet.
La myopie : les sujets myopes ont un plus grand risque de DR ; par conséquent, le traitement des lésions est primordial.
Le statut de l’autre oeil : si un DR a déjà affecté l’oeil adelphe, le traitement prophylactique est décidé (cas particulier, l’autre oeil opéré de déchirure géante nécessite un traitement prophylactique de l’oeil sain en l’absence de toute lésion rétinienne).
Les antécédents familiaux de DR ou un voyage dans des pays lointains sans accès possible à une surveillance sont autant de facteurs de risque nécessitant une prise en charge prophylactique des lésions rétiniennes périphériques.
Procédures thérapeutiques.
La photocoagulation au laser à l’argon reste le traitement de référence des lésion rétiniennes périphériques. Il s’agit d’exclure la lésion rétinienne en l’entourant d’une cicatrice créée par les impacts de laser placés autour d’elle. Ce traitement est réalisé par l’ophtalmologiste à l’aide d’un verre de contact après avoir dilaté la pupille (en cas d’opacités des milieux [hémorragie intravitréenne], on peut recourir à un laser au krypton au lieu de l’argon). Il convient de vérifier la bonne cicatrisation de la lésion rétinienne par un nouvel examen du fond d’oeil huit à dix jours après la séance. A cette occasion, on s’assure de l’absence d’autre lésion rétinienne. Dans certains cas, plusieurs séances peuvent être réalisées (notamment en cas de lésions multiples). Lorsque la photocoagulation est impossible en raison du jeune âge du patient ou du caractère très algique du traitement, elle peut être faite au bloc opératoire et sous anesthésie générale.
La cryothérapie permet de réaliser une cicatrice solide autour de la lésion à l’aide de la cryogénie (imposition de froid à – 80 °C sélectivement au niveau de la lésion) au bloc opératoire et sous anesthésie locale ou générale.
Le cerclage chirurgical est une procédure exceptionnelle réalisée dans certains cas de maladies rétiniennes périphériques dégénératives étendues.
Les complications sont rares.
L’efficacité du traitement prophylactique dépend de sa réalisation. Dans plus de 90 % des cas traités, la progression vers un DR peut être prévenue. En revanche, une surveillance est indispensable au cours des semaines suivant le traitement laser. Dans certains cas, et malgré ce traitement, un DR peut compliquer la lésion rétinienne, nécessitant un traitement chirurgical.
Les complications du traitement prophylactique sont rares (fibrose prémaculaire, hémorragie intravitréenne). Cependant, il convient de veiller aux indications strictes pour éviter un traitement sans bénéfice réel pour le patient.
Les sujets à risque doivent bénéficier d’une surveillance rétinienne. Les personnes myopes (quel que soit le degré de myopie), les opérés de cataracte ou les futurs opérés, les sujets ayant des antécédents de DR sur un oeil ou dans la famille, certains cas de collagénose (Marfan, Ehlers-Danlos) entrent dans ce cadre.
Deux autres catégories sont également à risque : les sujets ayant un antécédent de traumatisme oculaire direct et les anciens myopes (opérés de chirurgie réfractive pour la suppression de la myopie, mais conservant l’anatomie d’un oeil myope). Une consultation ophtalmologique en urgence doit être effectuée dès les premiers symptômes. Tout symptôme d’apparition récente nécessite un examen du fond d’oeil après dilatation pupillaire.
* Institut mutualiste Montsouris, Paris.
Les lésions rhegmatogènes
Trou atrophique et trou operculéPalissade sans et avec trou
Déchirure en fer à cheval (photo) ou à clapet
Décollement rétinien localisé ou rétinoschisis avec trou
Dialyse ou désinsertion rétinienne
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