Faut-il supprimer le système de la consultation à tarif unique ?

E N envisageant de proposer une revalorisation sensible de la consultation des pédiatres, qui passerait de 150 F à 180 F dès cette année, puis à 200 F dans un deuxième temps (« le Quotidien » du 11 mai), la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM) - même si elle a ensuite démenti avoir établi une telle hypothèse - a ouvert une discussion beaucoup plus large, qui porte sur la hiérarchisation des consultations en médecine de ville, sur l'échelle des tarifs, et la légitimité même du système actuel, marqué par la dichotomie entre le C (115 F) et le CS (150 F).

Car si l'hypothèse d'une consultation spécifique pour les pédiatres rémunérée à hauteur de 200 F ne date pas d'hier (le collectif des pédiatres libéraux réclame cette mesure depuis juin 2000 pour « sauver la pédiatrie de ville »), le fait que la CNAM puisse envisager de la proposer au gouvernement - auquel reviendra la décision d'agrément - avive le débat ancien sur la juste rémunération de toutes les consultations de médecine de ville. Et sur les critères qui devront définir demain le niveau des tarifs de ces consultations.

Une mesure « corporatiste » pour l'UNOF

Le Dr Michel Chassang, président de l'Union nationale des omnipraticiens français (UNOF), a immédiatement dénoncé le « caractère corporatiste et technocratique » d'une mesure qui viserait à revaloriser la consultation chez les enfants « pour une seule discipline, la pédiatrie ». Si le Dr Chassang juge « normal » que les consultations pratiquées chez les enfants soient mieux rémunérées en raison de leur durée et des contraintes particulières (pénibilité), il exige que « tous les actes pratiqués chez les enfants soient revalorisés, quelle que soit la discipline d'exercice de celui qui l'effectue ». Dans cette hypothèse, il s'agirait non plus de majorer la seule consultation des pédiatres mais toutes les consultations médicales réalisées avec des enfants en bas âge, de moins de cinq ans par exemple (par les généralistes mais aussi par tous les autres spécialistes amenés à intervenir dans ce cadre). Le Dr Chassang souligne que cette approche transversale pourrait aussi s'appliquer aux consultations auprès de personnes âgées.

MG-France: 2 C pour les actes à « contenu spécifié »

Dans un registre voisin, le syndicat de généralistes MG-France veut négocier avec la CNAM des majorations substantielles pour certains types de consultations plus pénibles ou plus lourdes, qui vont au-delà de la simple séance de soins. Ces prestations identifiées dans le cadre conventionnel pourraient viser « la prévention en ayant trait à la réalisation d'actes de dépistage (col utérin, seins, côlon) », mais aussi « la médecine d'écoute ou la santé mentale (consultation familiale, acte d'accompagnement psychothérapeutique, acte sans prescription) » ou encore « la santé publique (suivi de l'enfant) ». Une liste non exhaustive. Là encore, il s'agirait ni plus ni moins d'en finir avec le tarif unique de la consultation en instaurant une majoration, voire une échelle de tarifs, pour certaines consultations lourdes, à contenu spécifié. « La valeur de cette majoration (...) devrait se situer à un niveau tel que son cumul à l'acte de base permette d'approcher les 2 C », soit 230 F, précise MG-France.
Les discussions qui se déroulent actuellement entre l'assurance-maladie et les médecins libéraux pourraient donc ouvrir une nouvelle voie dans la manière de rémunérer les consultations dans le système de soins ambulatoires. Même si le gouvernement a le dernier mot, le fait d'aborder les notions de transversalité et de service médical rendu dans le cadre de discussions tarifaires (ce qui a été le cas), le fait de mettre en avant les critères de pénibilité, de santé publique et de structuration du système de soins pour exiger une meilleure rémunération de certaines consultations libérales n'est pas anodin. Cela ouvre de nouveaux champs, qui vont bien au-delà de la nomenclature actuelle encadrée par les deux lettres clés C pour les généralistes et le CS pour les spécialistes.
Un sentiment que confirme le Dr Dinorino Cabrera, président du Syndicat des médecins libéraux (SML), pour qui « l'uniformité stupide du C et du CS n'est plus de mise ». Il estime que la nomenclature actuelle va nécessairement évoluer vers une « graduation de la consultation à plusieurs niveaux ». Pour le Dr Cabrera, les consultations qui vont au-delà de l'acte « standard » correspondant aux charges d'un cabinet médical devraient être mieux rémunérées, par le biais d'indemnités différentielles. « On ne peut pas, résume-t-il, mettre sur le même plan le simple renouvellement d'une ordonnance et la mise en place d'un traitement de fond pour la prise en charge d'une HTA ou encore le suivi de personnes âgées avec des intervenants tiers ».