Réforme de l'assurance-maladie

Faut-il supprimer le RCM ?

Publié le 13/05/2004

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Nouvelles concertations au ministère de la Santé où syndicats de salariés et de médecins se succèdent. Le problème de la suppression ou non du règlement conventionnel minimal a été clairement abordé, certains voulant que l'Etat n'intervienne plus dans les discussions entre les médecins et l'assurance maladie. Le projet pour la gouvernance avance et un document pourrait être disponible aujourd'hui. Au Sénat, un débat a mis l'accent sur l'importance de la responsabilisation des patients et des médecins.

SE DIRIGE-T-ON vers la fin du règlement conventionnel minimal (RCM) ? La question a été posée lors des rencontres bilatérales et multilatérales au ministère de la Santé pendant cette première semaine de discussions avec les syndicats médicaux, les partenaires sociaux et la Mutualité française. Des réunions qui devraient s'achever aujourd'hui par un premier document d'orientation du gouvernement consacré à la gouvernance.
Le ministère a testé l'idée selon laquelle l'assurance-maladie et les professionnels de santé, en cas d'échec des négociations conventionnelles, feraient appel à un « arbitre » extérieur, au lieu de s'en remettre à un RCM fixé par l'Etat.

Scepticisme.
Le Dr Dinorino Cabrera, président du Syndicat des médecins libéraux (SML), reçu en premier mardi, « ne veut plus du RCM » en l'absence d'accord conventionnel car il ne pénalise que les médecins libéraux (par une diminution de la prise en charge de leurs cotisations sociales), alors que des contraintes partagées entre praticiens, assurés et caisses « forceraient à l'accord ». Toutefois, le Dr Cabrera « n'accompagne pas la piste du médiateur » envisagée par le ministère. A la CFE-CGC, Monique Weber constate que le ministère « n'a pas de position arrêtée » sur la question de la suppression du RCM. En tout cas, elle se montre sceptique à propos du système d'arbitrage : « Les deux parties devraient désigner un arbitre pour trancher mais, en dehors de l'Etat, je ne vois pas très bien qui cela pourrait être. »
Du côté de Force ouvrière et de la Cftc, on pense que cela revient à prendre le problème à l'envers. « Parler de cela, c'est déjà se mettre en position d'échec du système conventionnel, souligne Jean-Claude Mallet de FO. Essayons plutôt de définir les éléments qui feront que la convention médicale ou paramédicale est réussie. Et puis, entre un RCM et un arbitrage, il n'y a pas de différence énorme. »
« Avant de gérer l'échec, travaillons à la réussite de la convention en nous en donnant tous les moyens », renchérit Jean-Louis Deroussen à la Cftc.

Le problème de la gouvernance.
Les discussions ont davantage avancé sur le pilotage de la Sécu dont les prérogatives seraient étendues. Les gestionnaires de l'assurance-maladie seraient une force de proposition pour la définition du champ des prestations remboursables, qui serait décidée par l'Etat in fine après avis d'une haute autorité scientifique. Mais, indique Monique Weber, il y aurait aussi « un couloir de remboursement à la discrétion de l'assurance-maladie », laquelle pourrait donc déplacer le curseur du taux de remboursement en fonction du respect ou non par le patient de parcours ou de protocoles de soins. La Sécu n'aurait plus son mot à dire sur l'hôpital (domaine réservé de l'Etat jusqu'à présent) en ce qui concerne « l'accueil des urgences, les consultations externes, l'application des référentiels et le dossier médical partagé », indique le Dr Cabrera.

Comité économique de l'hôpital.
La future « union nationale des caisses d'assurance-maladie » (Uncam) serait représentée dans un nouveau « comité économique de l'hôpital » et siégerait à parité avec l'Etat au Comité économique des produits de santé. Il s'agirait en réalité d'une « structure très légère » chargée de la coordination entre les trois caisses nationales existantes (Cnam, caisse centrale de la MSA et Canam), précise Jean-Louis Deroussen. « Les caisses nationales ne sont pas remises en cause et gardent toutes leurs compétences », ajoute Jean-Claude Mallet.
Le directeur de l'Uncam pourrait être celui de la Cnam, désigné en conseil des ministres avec un droit d'opposition de son conseil d'administration (CA). Le CA de la Cnam s'ouvrirait aux professions libérales (Unapl), à l'économie sociale (mutuelles, associations) et à l'Unsa (autonomes).
Selon le calendrier prévu par Philippe Douste-Blazy, les discussions porteront successivement sur l'offre de soins et le financement dans les prochains jours. Puis le ministre doit saisir fin mai le Conseil d'Etat pour avoir son avis le 10 juin et présenter le projet de loi en conseil des ministres le 16 juin. Un calendrier jugé « matériellement irréaliste », voire « démentiel » à la CFE-CGC.

La pression des syndicats.
Le syndicat FO refuse tout net ce calendrier, craignant que le gouvernement ne joue la montre d'ici aux élections européennes et au début de l'été, qui ne favorise pas la mobilisation. Force ouvrière a donc lancé « un ultimatum » afin d'obtenir, dès la semaine prochaine, « des documents précis d'orientation du gouvernement sur tous les aspects du dossier » de la Sécu, « y compris les mesures financières, qui sont un des éléments importants ». Si le gouvernement propose des « mesures inacceptables » aux yeux de cette confédération, elle « n'exclut aucun type d'action, y compris, si nécessaire (...) la grève ». Quant à la CGT, rejointe par l'Unsa, elle veut toujours mobiliser début juin. L'ambition de la CGT, explique son secrétaire général Bernard Thibault, « n'est pas de se préparer à rejeter éventuellement des propositions qui seraient jugées négatives », mais de « faire intervenir les salariés sur ce qu'ils attendent, sur leurs revendications pour l'avenir de la Sécurité sociale », d'autant que les assurés sociaux risquent de « supporter seuls les efforts financiers à venir ».