LES ARRETS CARDIAQUES survenant en milieu extrahospitalier sont responsables de 300 000 à 400 000 décès chaque année aux Etats-Unis. En Europe, la mort subite est responsable de 700 000 décès par an et l'estimation de l'incidence des arrêts cardiaques extrahospitaliers y est de 49,5 à 66 pour 100 000 habitants chaque année. Or une réanimation cardio-pulmonaire précoce mise en oeuvre par un témoin de cet arrêt triple les chances de survie. Si une défibrillation externe, c'est-à-dire l'administration d'un choc électrique non synchronisé avec le cycle cardiaque, est rapidement mise en oeuvre, les chances de survie peuvent dépasser 50 %. L'implantation large et l'utilisation des défibrillateurs externes dans la ville de Seattle ont été particulièrement encourageantes. Des résultats satisfaisants ont notamment été constatés dans des lieux particuliers dans lesquels un personnel de sécurité a fait l'objet d'une formation spéciale. Comme, par exemple, dans les avions de certaines compagnies, à l'aéroport de Chicago ou dans des casinos de Las Vegas. Sur ce point, les recommandations les plus récentes en vigueur en France précisent ainsi que « les programmes de défibrillation par le public sont recommandés pour tous les lieux où le risque de survenue d'un arrêt cardiaque devant témoin est élevé », en raison du « potentiel de succès élevé du premier choc avec un défibrillateur biphasique » et de « l'effet bénéfique de la poursuite du massage cardiaque externe juste après le choc ». Le succès d'une défibrillation en milieu extrahospitalier dépend par ailleurs bien entendu de son intégration au sein de ce que l'on appelle la chaîne de survie. Cet enchaînement indispensable au succès de la défibrillation comporte successivement la reconnaissance de l'arrêt cardio-circulatoire, l'alerte immédiate des secours, la réalisation d'une défibrillation précoce et enfin la mise en oeuvre d'une réanimation dite avancée.
Depuis le début des années 1980, des défibrillateurs automatiques et semi-automatiques ont été développés afin de permettre à des non-médecins de pratiquer un choc électrique externe dans de bonnes conditions. Cela a par exemple été rendu possible en équipant des véhicules de police ou de pompiers.
L'étape ultime de la pratique de la défibrillation extrahospitalière consiste à la faire mettre en oeuvre par un public dépourvu de formation médicale et non secouriste. L'American Heart Association recommande dorénavant l'implantation d'un défibrillateur automatique dans un lieu public si la probabilité d'arrêt cardiaque dans les cinq ans y est supérieure à un. Mais ces arrêts surviennent huit fois sur dix à domicile. Le défibrillateur automatique est proposé aux malades à risque élevé de mort subite.
Une mortalité totale de 6,5 % avec ou sans défibrillation.
Gust H. Bardy et coll., sous l'égide du National Heart, Lung, and Blood Institute, ont réalisé un essai clinique d'une durée de trente-sept mois pour comparer deux stratégies de prise en charge à domicile des arrêts cardiaques : la première comportant une réanimation cardio-pulmonaire ; la seconde associant à celle-ci la délivrance d'un choc électrique externe à l'aide d'un défibrillateur automatique. Les patients inclus dans les deux groupes, respectivement au nombre de 3 506 et 3 495, avaient un antécédent d'infarctus myocardique antérieur, étaient rythmiquement stables et à risque intermédiaire de mort subite. La nécrose myocardique avait une ancienneté médiane de 1,7 an. Les malades étaient seuls à leur domicile pendant une durée médiane de 90 minutes. Dans le groupe assigné au choc électrique externe, 4,8 % des malades avaient un conjoint ou un compagnon incapable de délivrer le choc ou ne le désirant pas.
La mortalité totale, critère principal de l'étude, a été de 6,4 % dans le groupe assigné au choc électrique externe et de 6,5 % dans le groupe témoin (p = 0,77). Ces chiffres ont été du même ordre dans les différents sous-groupes de malades considérés, a priori, en fonction de leur âge, de leur sexe ou de l'existence ou non d'une onde Q de nécrose.
La cause principale du décès a été rythmique dans 38 % des cas, une décompensation cardiaque chez 21 % des malades et une cause non cardio-vasculaire chez 38 % des patients inclus, l'origine du décès étant restée inconnue dans les autres cas. Aucun témoin n'était présent à domicile dans 13 % des cas de décès. Au total, 19 réanimations efficaces ont été dénombrées dans chaque groupe, 8 d'entre elles ayant été réalisées à domicile.
Ainsi, dans le contexte de la mort subite après infarctus antérieur et en l'absence d'indication de la mise en place d'un défibrillateur implantable, la délivrance d'un choc électrique externe à l'aide d'un défibrillateur automatique à domicile n'est pas associée à une survie plus importante que celle obtenue avec la réanimation seule. Gust Bardy a souligné le faible nombre de réanimations à domicile dans ce travail et a évoqué les conséquences positives en postinfarctus des traitements médicaux comme les bêtabloquants ou les statines sur la survie. En tout état de cause, l'étude HAT souligne l'importance de la stratification du risque cardio-vasculaire et de la prise en charge globale de ce risque.
D'après la communication de Gust H. Bardy (Seattle Institute for Cardiac Research).
(1) Bardy GH, et coll. N Engl J Med 2008 [en ligne : http://content.nejm.org/].
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