«ALORS qu'il est si facile d'avaler un comprimé, le besoin d'utiliser de nouvelles voies d'administration de molécules s'est fait sentir en gynécologie. Et ce pour plusieurs raisons», explique le Dr Christian Jamin (Paris).
Tout d'abord, certains produits ne peuvent être pris par voie orale et doivent donc être administrés autrement. «Il y a bien les injections, mais elles sont mal adaptées à un traitement quotidien.»
Ensuite, certaines molécules requièrent une durée d'action prolongée. «Ici aussi, il faut avoir recours à des implants, des anneaux, voire des patchs, à l'effet retard beaucoup plus marqué que celui des comprimés à libération prolongée.»
Éviter le passage hépatique.
Troisième point, le souhait du prescripteur d'éviter le passage hépatique (différent du premier passage hépatique). «Effectivement, pour certaines molécules, la concentration hépatique peut entraîner des effets secondaires. Il faut donc avoir recours aux voies non digestives qui réduisent considérablement ces concentrations hépatiques.» Les meilleurs exemples en sont les gels et les patchs utilisés dans le traitement de la ménopause. Sur le plan spécifique des traitements hormonaux, le Dr Jamin ajoute que «le bénéfice d'éviter l'effet de passage hépatique ne concerne que les hormones naturelles. Une hormone artificielle, quelle que soit la voie d'administration, donne les mêmes inconvénients. Éviter l'administration per os des hormones naturelles en améliore la tolérance».
Les fluctuations constituent aussi un élément du choix. Après chaque prise d'un comprimé survient un pic, suivi d'une décroissance… «On vient de découvrir que certains effets secondaires seraient la conséquence de ces pics.» C'est ainsi que les anneaux vaginaux à visée contraceptive donneraient moins d'effets estrogénodépendants (mastodynies, nausées) par la stabilité des doses administrées.
L'observance.
Enfin, au-delà de la gynécologie ou de la qualité des molécules disponibles, le grand marqueur de l'efficacité thérapeutique est l'observance. «Par exemple les échecs de la contraception ou du traitement de l'ostéoporose sont dus à la manière de les utiliser.» L'objectif est d'améliorer l'adhésion au traitement. Elle est faite du mélange de l'observance (prises quotidiennes) et de la persistance (poursuite du traitement dans la durée). L'efficacité thérapeutique dépend ainsi de la survenue d'effets secondaires et de l'adhésion.
Une fois ces principes acquis, reste à chercher les voies d'administration optimales. L'implant sous-cutané arrive en tête de liste. Mais le facteur limitant est la qualité de la pose.
Le deuxième moyen est de traverser la peau. Il s'agit des gels. «Ils permettent d'apporter des hormones naturelles, sans passage hépatique, avec une remarquable tolérance.» Viennent ensuite les patchs, utilisés essentiellement dans le traitement de la ménopause, mais aussi en contraception. Des tests ont été faits avec des patchs gingivaux…
Enfin, la muqueuse vaginale fournit une voie d'administration. «C'est le triomphe de l'anneau. Il délivre des doses faibles et régulières sur 21jours. Il est très bien toléré.»
« Quant au futur, nous attendons l'utilisation des hormones naturelles par ces voies nouvelles. L'anneau ou le patch à l'estradiol naturel comme contraceptif devrait être pour demain.»
Le grand problème à résoudre est celui du passage des peptides autrement que par injection (comme pour l'insuline). En gynécologie, il s'agit des analogues de la LHRH. «Des équipes travaillent sur des produits qui faciliteraient le transfert transcutané de grosses molécules, notamment grâce à un courant électrique.»
D'après un entretien avec le Dr Christian Jamin (Paris).
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature