L'efficacité du BCG a donné lieu très tôt à des polémiques. De nouvelles stratégies sont envisagées, comme des BCG recombinants ou des vaccins « sous-unités ». Leur développement clinique n'en est qu'à ses débuts.
LA TUBERCULOSE tue 2 millions de personnes chaque année dans le monde. Cette situation est aggravée par l'épidémie de sida et l'émergence de bacilles multirésistants aux antibiotiques.
C'est pourquoi cette affection est considérée par l'Organisation mondiale de la santé comme « responsable d'une épidémie mondiale de plus en plus dangereuse et comme une urgence sanitaire au niveau planétaire ». Selon les données dont elle dispose, l[212]OMS, estime que d'ici à 2020, près d'un milliard de personnes seront infectées. Selon la même source, 200 millions de sujets développeront la maladie, et celle-ci sera responsable de 35 millions de décès si aucune amélioration n'est apportée dans le contrôle de cette infection.
L'appareil respiratoire constitue la principale voie d'entrée du bacille dans l'organisme. Les cellules dendritiques ont un rôle immunitaire essentiel au cours de la tuberculose. Elles expriment de nombreux récepteurs de phagocytose. Une fois infectées, un processus irréversible de maturation les conduit à migrer vers les ganglions lymphatiques, où elles activent les lymphocytes T naïfs spécifiques des antigènes de l'agent infectieux. Le virus de l'immunodéficience humaine exploite ces propriétés migratoires des cellules dendritiques pour se disséminer dans l'hôte vers les organes lymphoïdes. Mycobacterium tuberculosis pourrait faire de même.
Une efficacité de 0 à 80 %.
Si le BCG est le vaccin le plus utilisé dans le monde, il est également l'un des plus controversé (1). En effet, selon les estimations, l'effet protecteur du BCG vis-à-vis de la tuberculose pulmonaire varie de 0 à 80 %. Cette grande amplitude de variation, qui semble interdire d'employer le terme de « protection moyenne » s'explique par différents facteurs. La préparation du vaccin, des différences entre populations, le contact éventuel avec des mycobactéries, la latitude du pays sont autant d'éléments qui ont été avancés.
L'hétérogénéité de l'efficacité du BCG le rend très utile pour la prévention des formes graves de la maladie chez les jeunes enfants, chez lesquels son efficacité est de l'ordre de 90 %. Les décès par tuberculose sont rares chez les moins de 5 ans. En revanche, le BCG ne protège les adultes que dans un cas sur deux. Cette efficacité moindre chez les adultes s'expliquerait par une élimination du vaccin en cas de réponse immune préalable.
Face à cette relative déception engendrée par le BCG, deux stratégies étaient possibles. La première consistait à remplacer ce vaccin par un autre produit, la seconde cherchant à le conserver tout en le « réparant ».
Un tour de force depuis 10 ans.
La recherche en immunologie a réussi un véritable tour de force en identifiant, en une dizaine d'années, des antigènes sur le bacille de la tuberculose. PJ. Hogarth et coll. (2) ont pu montrer qu'il était possible d'envisager des stratégies vaccinales utilisant de nouveaux vaccins « sous-unités ».
Parmi les tentatives en cours pour développer de nouveaux vaccins contre la tuberculose, les recherches se sont orientées vers des BCG recombinants, dont le potentiel vaccinal a été renforcé par insertion de gènes de M. tuberculosis codant pour des antigènes protecteurs que le BCG n'exprime pas. Une autre voie d'approche a consisté à élaborer des vaccins vivants recombinants à partir de ces gènes et en utilisant des vecteurs viraux comme le virus de la vaccine ou des adénovirus, ou encore des vecteurs bactériens. Enfin, certaines recherches ont pour objectif de développer des vaccins « sous-unités » qui sont constitués des antigènes purifiés, seuls ou en combinaison (Ag85A, Ag85B, protéines ESAT-6, R8307, Mtb32, Mtb39, Mtb72...)
Ces nouveaux vaccins ont fait l'objet d'études animales précliniques et sont dans certains cas en phase d'essai clinique préliminaire. Leur développement et leur mise sur le marché supposera une meilleure compréhension des causes d'échec du BCG et d'optimiser la réponse immune qu'ils généreront.
D'après la communication de J. Dietrich. Case study : TB subunit vaccines - status and remaining problems.
1. Fine PE. Variation in protection by BCG: implications of and for heterologous immunity. Lancet 1995 ; 346 : 1339-1345.
2. Hogarth PJ, et coll. Protective immunity against Mycobacterium bovis induced by vaccination with Rv3109c - a member of the esat- 6 gene family. Vaccine. 2005 ; 23 (20) : 2557-64.
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