Les recommandations françaises rappellent que l'asthme est l'une des pathologies chroniques les plus fréquentes. L'expérience clinique des experts internationaux indique qu'il est fréquemment sous-diagnostiqué et insuffisamment pris en charge, l'objectif étant la maîtrise de l'asthme.
Un problème de définition
Le traitement devrait raréfier les symptômes chroniques. Les activités du patient ne devraient pas être limitées par la maladie, les crises devraient être rares et les exacerbations absentes. L'une des difficultés d'un tel objectif est précisément la définition des exacerbations. Celle-ci fait l'objet de publications de plus en plus nombreuses et d'intenses discussions entre spécialistes. Il est classiquement admis qu'une exacerbation d'asthme se traduit par un tableau clinique associant trois éléments. Le premier est la prolongation de la symptomatologie durant plus de 24 à 48 heures. Le deuxième est la nécessité pour le patient d'avoir à faire appel de façon imprévue à une structure de soins (médecin traitant, service d'urgences, par exemple) et le troisième, la nécessité d'une modification majeure de la prise en charge.
L'exacerbation ainsi définie exerce donc une influence importante sur la qualité de vie du patient et nécessite une modification thérapeutique importante. Le diagnostic en est facile dans les cas les plus simples. Toutefois, la définition de l'exacerbation est fondée sur des critères entièrement subjectifs, qui dépendent davantage de l'appréciation du malade lui-même que de celle du médecin traitant. Pour certains patients, il peut donc être difficile de distinguer une exacerbation aiguë d'un simple asthme chronique mal contrôlé. Différents travaux ont tenté de faciliter cette distinction. A cet effet, H. Reddel (Woolcock Institute for Medical Research, Sydney) a proposé d'inclure des critères objectifs dans la définition de l'exacerbation. Le débit expiratoire de pointe est un élément objectif qui pourrait ainsi être pris en compte. En effet, ce paramètre est modifié en cas de mauvais contrôle de l'asthme, mais les modifications observées sont plus importantes et plus durables en cas d'exacerbation.
Il semble que si le contrôle de l'asthme peut être acquis par la mise en place d'un traitement par corticoïdes inhalés, cette prise en charge ne semble pas capable de prévenir une exacerbation hivernale d'origine virale.
De la physiopathologie à la prévention
Il est par ailleurs nécessaire d'approfondir les connaissances dans le domaine de la physiopathologie des exacerbations, comme l'a rappelé S. Johnston (National Heart and Lung Institute, Imperial College, Londres). De nombreux facteurs peuvent en effet être impliqués dans cet accident évolutif de la maladie. Le facteur causal peut par exemple être une infection virale, plus rarement bactérienne, une exposition massive à un allergène, une augmentation ou une modification de la pollution atmosphérique, un stress ou un effort physique inhabituels. Selon cet auteur, les infections virales, en particulier à rhinovirus, sont une cause importante d'exacerbation. Des travaux ont montré qu'une infection virale pourrait être impliquée dans le déclenchement des exacerbations chez 85 % des enfants et chez 60 % des adultes. Il existe, par exemple, une relation nette entre les viroses hivernales et le nombre d'hospitalisations pour exacerbation d'asthme. Bien entendu, l'action synergique de plusieurs facteurs est possible (infection virale et exposition à un allergène, notamment). Enfin, une éventuelle mauvaise observance du traitement de fond ne doit pas être négligée. Elle est assez souvent constatée en pratique chez les patients consultant en urgence.
Sur le plan thérapeutique, la synergie entre les corticoïdes inhalés et les bêta 2-mimétiques est bien connue. L'étude FACET (Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy), publiée en 1997 dans le « New England Journal of Medicine » par R. A. Pauwels et coll., est une étude prospective à double insu d'une durée d'un an qui a montré que l'adjonction d'un bêta 2-mimétique de longue durée d'action au traitement de fond par un corticoïde inhalé permet de diminuer significativement la fréquence et la gravité des exacerbations. Elle a également montré que cette stratégie est préférable à la simple augmentation des doses de corticoïdes. L'intérêt de ce travail est d'avoir prouvé l'efficacité clinique d'une telle stratégie thérapeutique sur une longue période de suivi.
L'apparition d'une exacerbation, pour les études de courte durée, ou le nombre d'exacerbations survenant sur une longue période de temps, pour les études au long cours, sont ainsi devenus des critères essentiels de l'évaluation d'une nouvelle molécule, comme l'a souligné P. O'Byrne (université McMaster, Hamilton, Ontario, Canada). Cela a, par exemple, été le cas dans des études récentes comme OPTIMA, CAMP (Childhood Asthma Management Program) et START. Il n'en reste pas moins que la notion d'exacerbation, telle qu'elle est utilisée dans les essais cliniques, devrait être définie avec précision et standardisée. La définition choisie devrait également être cliniquement plausible, c'est-à-dire suffisamment pragmatique pour être applicable à la médecine de tous les jours, et non pas seulement aux patients inclus dans des essais cliniques, qui constituent une population bien particulière. C'est à ce prix que la réduction des événements critiques survenant dans la vie d'un patient asthmatique, comme les hospitalisations en urgence, sera possible.
Pour cela, il est indispensable d'optimiser le suivi thérapeutique du patient. Le traitement de fond doit, en particulier, être suivi scrupuleusement par le patient. Le médecin traitant doit expliquer au patient qu'une bonne observance est un élément essentiel de prévention des exacerbations, tout en rappelant le rôle déclenchant potentiel des infections et des allergènes.
BPCO : utiliser les critères d'Anthonissen ?
Dans le domaine de la bronchite chronique, le diagnostic positif d'exacerbation est encore souvent fondé sur la classique triade d'Anthonisen. Celle-ci comporte trois signes qui peuvent être associés ou non : une augmentation du volume de l'expectoration ; une modification de l'expectoration, qui devient purulente ; et, enfin, un accroissement de la dyspnée. La présence d'au moins deux de ces critères peut évoquer une exacerbation d'origine bactérienne. Toutes les exacerbations entraînent un recours inopiné aux soins, le plus souvent une consultation médicale. D'autres nécessitent une hospitalisation, parfois en réanimation, qui explique en grande partie les coûts majeurs induits par cette maladie.
Mais, comme dans le cas de l'asthme, les causes des exacerbations de BPCO sont multiples. Les infections peuvent être virales et sont, entre autres, souvent provoquées par des rhinovirus ou des myxovirus, influenzae et para-influenzae. Enfin, là encore, le rôle de la pollution atmosphérique est potentiel.
La stratégie de prévention des exacerbations de BPCO repose sur différentes mesures comme la vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique et le sevrage tabagique. Les corticoides inhalés seuls ou en association à des bêta 2-mimétiques de longue durée d'action semble prévenir les exacerbations de BPCO chez les patients le plus sévèrement atteints, sur des périodes de suivi d'une année, comme l'ont montré l'étude ISOLDE (publiée par Szafranski et coll. dans « European Respiratory Journal »), et l'étude Tristan (publiée dans « The Lancet » en 2003). Ces stratégies de prise en charge doivent être confirmées par d'autres essais contrôlés et soumises à l'épreuve de la pratique médicale quotidienne.
Dr G. Bo.
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