Ce questionnaire est téléchargeable sur le site internet de la SOFCOT :
http://www.sofcot.com.fr
1) Votre âge
a) moins de 20 an,
b) de 20 à 40 ans
c) plus de 40 ans
2) Votre sexe
a) homme
b) femme
3) Votre poids peut être considéré comme
a) normal
b) inférieur à la normale
c) discrètement excessif
c) franchement excessif
4) Où situez-vous actuellement votre niveau d'activité physique ?
a) niveau compétition
1 ou 2 entraînements sportifs par semaine et compétition
b) niveau loisir
sport régulier tous les week-ends et en vacances
c) niveau actif
marche régulière, activités ménagères...
d) niveau sédentaire
aucune activité physique
Vos antécédents au niveau genou
5) Avez-vous déjà eu un accident ou une blessure au niveau du genou (fracture, entorse, contusion, etc.) ?
a) ouib) non
6) Avez-vous déjà été opéré du genou ?
a) ouib) non
7) Avez-vous une arthrose du genou ?
a) oui
b) non
c) je ne sais pas
Depuis un an ou depuis la blessure de votre genou
8) Avez-vous ressenti une douleur au niveau du genou ?
a) ouib) non
9) Y a-t-il des moments où votre genou a été gonflé et/ou raide ?
a) ouib) non
10) Votre genou s'est-il bloqué ?
a) ouib) non
11) Votre genou s'est-il dérobé ?
a) ouib) non
12) Etes-vous obligé de prendre des médicaments pour votre genou ?
a) ouib) non
Dans la vie quotidienne, avez-vous des difficultés au niveau de votre genou (douleurs, blocage, dérobement)
13) Lors de la montée ou de la descente d'un escalier ?
a) ouib) non
14) En position « à genou » ou accroupie ?
a) ouib) non
15) Pour vous asseoir ou vous lever d'une chaise ?
a) ouib) non
16) Lors d'une promenade en terrain inégal (forêt) ?
a) ouib) non
Votre genou et le sport
Votre genou vous permet-il (ou pensez-vous qu'il vous permettrait) ?
17) De faire de la marche, de la randonnée ou de la natation ?
a) ouib) non
18) De faire de la course à pied (jogging, marathon) ?
a) ouib) non
19) De faire du roller, de jouer au tennis ou au squash, ou de faire du ski ?
a) ouib) non
20) De jouer au football, au rugby, au basket ou à un autre sport collectif ?
a) ouib) non
VOS RESULTATS
Si vous obtenez une note inférieure ou égale à 8 :
Votre genou va bien, protégez-le.
Si vous obtenez une note supérieure à 8 :
Il est possible que vous ayez un risque au niveau du genou. Si vous en ressentez le besoin, consultez votre médecin.
Question 1
a = 0
b) = 1
c) = 3
Question 2
a = 0
b = 1
Question 3
a = 0
b = 0
c = 3
d = 4
Question 4
a = 4
b = 2
c = 0
d = 0
Question 5
a = 4
b = 0
Question 6
a = 4
b = 0
Question 7
a = 4
b = 0
c = 0
Question 8
a = 4
b = 0
Question 9
a = 4
b = 0
Question 10
a = 4
b = 0
Question 11
a = 4
b = 0
Question 12
a = 4
b = 0
Question 13
a = 4
b = 0
Question 14
a = 4
b = 0
Question 15
a = 4
b = 0
Question 16
a = 4
b = 0
Question 17
a = 0
b = 4
Question 18
a = 0
b = 4
Question 19
a = 0
b = 4
Question 20
a = 0
b = 4
TOTAL
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