Europa va modifier la prise en charge des coronariens stables

L'essai Europa (European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in stable coronary artery disease) est la plus importante étude randomisée en double aveugle menée avec un IEC chez des patients atteints d'une maladie coronarienne stable sans signe clinique d'insuffisance cardiaque. C'est aussi, ajoute le Pr Nicolas Danchin, un des plus gros essais mis en place par un laboratoire français avec 12 218 sujets inclus dans 24 pays européens et suivis pendant plus de quatre ans.

Pour le Pr Nicolas Danchin, le fait important est que l'on ait recruté des patients qui correspondaient bien au profil des coronariens chroniques que l'on voit en pratique quotidienne : deux tiers d'entre eux avaient déjà eu un infarctus du myocarde, 55 % avaient déjà subi un geste de revascularisation mais, on l'a dit, leur insuffisance coronarienne était stable et on ne décelait pas de dysfonction ventriculaire gauche. Par ailleurs, ces patients bénéficiaient à l'inclusion d'une prise en charge quasiment optimale : 92 % recevaient un agrégant plaquettaire, 62 % recevaient un bêtabloquant (alors que ce dernier est surtout indiqué après infarctus) et 58 % prenaient un hypolipémiant (le pourcentage atteignant même 69 % à la fin de l'étude).
Autre élément important, le choix du périndopril et de la dose utilisée (8 mg contre 4 habituellement), dans la mesure où plusieurs études antérieures avaient suggéré, d'une part, les propriétés antiathérogènes et probablement antithrombotiques des IEC et, d'autre part, que ces effets apparaissaient à des doses supérieures à celles utilisées pour combattre une hypertension.
Par ailleurs, le périndopril assurait une efficacité sur vingt-quarte heures, une grande simplicité d'utilisation et une bonne tolérance.

Des résultats probants

Dans ces conditions, les résultats de l'étude Europa apparaissent particulièrement démonstratifs avec une réduction significative du critère de jugement principal associant moralité cardio-vasculaire, infarctus du myocarde et arrêt cardiaque (p = 0,0003), une diminution globale de l'ordre de 20 % et qui porte sur des critères d'évaluation « durs », c'est-à-dire sur des événements sévères. De plus, cette réduction de la mortalité va de pair avec une baisse de 14 % du nombre total de décès, de 24 % de l'incidence des infarctus... Enfin, ces bénéfices ont été observés dans tous les sous-groupes de patients quel que soit l'âge, le sexe ou les facteurs de risque cardio-vasculaires associés.
Enfin, l'efficacité du traitement apparaît tout à fait comparable quels que soient les traitements associés.

Faire évoluer les pratiques

Pour le Pr Nicolas Danchin, l'étude Europa vient conclure l'histoire des IEC dans la prise en charge de l'insuffisance coronarienne : dans un premier temps, plusieurs études, dont l'étude SAVE, avaient montré que cette classe thérapeutique transformait le pronostic des infarctus avec dysfonction ventriculaire gauche ; par la suite, d'autres études, dont l'étude HOPE, ont montré que ce bénéfice s'étendait à des populations moins à risques mais relativement hétérogènes avec des préventions secondaires associées qui étaient loin d'être optimales. Europa apporte une réponse claire et positive pour tous les coronariens chroniques dont le risque de complications est relativement faible (deux fois inférieur environ à celui de HOPE), bénéficiant d'une prévention secondaire optimale : là encore, l'IEC réduit significativement la morbi-mortalité ; autrement dit, le périndopril à forte dose devrait dorénavant faire partie intégrante du traitement de base du coronarien.