Syndrome coronarien aigu
Les patients à haut risque de syndrome coronarien aigu tirent un bénéfice clinique d'une reperfusion par stent enrobé de silicone sans antagonistes des GP IIb/IIIa. C'est ce que démontre l'essai TRUST* (Tenax for the Prevention of Restenose and acute Thrombotic complications ; Tenax pour la prévention de la resténose et des complications aiguës thrombotiques) présenté en session Hot-Line à l'ESC. Les investigateurs de cet essai multicentrique conduit dans 38 centres ont utilisé ce stent dans les syndromes coronariens aigus (infarctus du myocarde, angor instable) car le stent siliconé aurait des effets antiagrégants plaquettaires et anti-inflammatoires.
Les patients Braunwald IIIB
Quatre cent quatre-vingt-cinq patients ont donc été randomisés, sélectionnés pour une angioplastie avec le Tenax stent (stent enrobé de silicone) ou un stent de référence. Les auteurs ont comparé l'indice MACE (décès, infarctus du myocarde, pontage coronarien et revascularisation de la lésion cible) et les taux de resténoses angiographiques au-delà de neuf mois entre les deux groupes. Ils ont aussi réalisé cette analyse dans un sous-groupe de patients (n = 171) bien définis, Braunwald IIIB (voir encadré). Ces patients étaient à haut risque d'avoir un thrombus en formation et avaient un bénéfice substantiel d'un stent aux vertus antiagrégantes plaquettaires.
Afin de ne pas interférer sur l'activité antiplaquettaire d'un tel stent, peu de patients sélectionnés étaient traités par anti-GPIIb/IIIa (environ 2 %).
Soixante-seize patients ont bénéficié de l'une des options de revascularisation dans les 24 heures qui ont suivi les premiers symptômes ; tous les patients recevaient de l'aspirine et du clopidogrel, fort des enseignements des études FRISC II (Fragmin and fast revascularisation during Instability in Coronary artery disease) et TACTICS (Ticlopidine Angioplastie Coronaire Transluminale in Coronary Syndrome).
Le stent enrobé de silicone a apporté un bénéfice significatif par rapport au stent de référence dans le groupe Braunwald IIIB, cet avantage n'est pas mis en évidence pour le reste de la population. Dans ce groupe de patients à haut risque, le stent enrobé de silicone a permis de faire chuter le taux de revascularisation à six mois et de réduire significativement l'indice MACE jusqu'à neuf mois (p = 0,021) ; cette différence n'est plus statistiquement significative passé ce délai. Au cours du suivi angiographique, le diamètre minimal de la lumière artérielle et les taux de resténose binaires étaient meilleures dans le groupe Braunwald IIIB par rapport au groupe qui a été revascularisé avec le stent de référence, mais restait en deçà de la significativité.
L'étonnement des investigateurs
Le principal investigateur de l'étude, le Dr Christian Hamm et coll. se sont étonnés des taux particulièrement bas des événements intercurrents. Ils ont recensé seulement trois événements majeurs (deux revascularisations et un infarctus du myocarde). A neuf mois de l'angioplastie avec stent, le taux MACE atteignaient seulement de 16 à 17 %, la plupart de ces patients ont nécessité une revascularisation de la lésion cible (voir tableau).
Sans que l'on puisse en tirer des conclusions trop hâtives sur l'intérêt des anti-GP IIb/IIIa dans cette indication, le Dr Hamm a souligné le fait que l'angioplastie avec stents siliconés associée au traitement antiplaquettaire (aspirine et clopidogrel) est réalisable et donne des résultats tout à fait satisfaisant, particulièrement dans le groupe Braunwald IIIB, en dépit de l'absence des anti-GPIIb/IIIa.
D'après la communication du Dr Christian Hamm (Allemagne).
La classification Braunwald
La classification Braunwald permet de mieux définir et de mieux stratifier les différentes circonstances cliniques de survenue de l'angor. Elle est axée sur la sévérité des manifestations cliniques, les circonstances de survenue, l'intensité du traitement.
Suivant la sévérité de l'angor, on distingue :
- l'angor classe I : angor de novo (datant de moins de deux mois), angor sévère ou accéléré (survenant plus de trois fois par jour), pas d'angor de repos pendant les deux mois précédents ;
- l'angor classe II : angor de repos avec un épisode ou plus d'angor de repos survenu dans le mois précédant l'hospitalisation à l'exception des dernières 48 heures ;
- l'angor classe III : angor de repos avec une ou plusieurs douleurs dans les dernières 48 heures.
Les circonstances cliniques de survenues sont classées en trois groupes :
- classe A : angor instable secondaire (facteurs aggravants tels que fièvre, anémie...) ;
- classe B : angor instable primaire (sans facteur aggravant) ;
- classe C : angor instable postinfarctus (dans les deux semaines suivant l'IDM).
L'intensité du traitement correspond à :
- classe 1 : absence ou traitement minimal ;
- classe 2 : traitement anti-angineux standard ;
- classe 3 : traitement médical maximal incluant les dérivés nitrés par voie veineuse.
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