L'étude UKPDS a montré que le contrôle de la glycémie chez les diabétiques de type 2 prévient la microangiopathie, mais cette mesure est moins démonstrative sur la macroangiopathie. En revanche, l'étude 4S a montré, sur un sous-groupe de diabétiques, que la réduction du cholestérol abaisse le risque de décès total et d'origine coronaire de 55 %.
D'autres grandes études randomisées ont confirmé que l'abaissement du LDL-C d'1 mmol/l pendant cinq ans avec une statine diminue d'un quart les décès coronaires et les infarctus du myocarde non fatals. Toutefois, ces bénéfices n'avaient pas été formellement démontrés dans certains groupes à haut risque vasculaire, notamment chez les diabétiques et les patients atteints de maladie artérielle périphérique, chez les femmes et les personnes âgées. Enfin, il était intéressant de connaître l'effet à long terme de l'abaissement du LDL-C sur la mortalité globale.
La Heart Protection Study (1) a évalué les effets de 40 mg de simvastatine sur la mortalité totale et la mortalité vasculaire sur une importante cohorte de patients dont le risque global de décès vasculaire à cinq ans était élevé à cause de pathologies coronaire ou artérielle périphérique ou de diabète.
L'étude a porté sur 20 536 adultes de 40 à 80 ans présentant un risque vasculaire (LDL-C > 3,5 mmol) randomisés en deux groupes : simvastatine 40 mg versus placebo. Le suivi a duré cinq ans.
L'abaissement du LDL cholestérol est bénéfique
L'étude montre que la diminution du LDL-C avec la simvastatine entraîne une réduction significative de l'incidence des événements vasculaires majeurs dans une population importante de patients à haut risque vasculaire.
Une diminution de 1 mmol/l du LDL-C a été observée dans les deux tiers du groupe traité par la simvastatine. La réduction totale de la mortalité était d'environ 15 % par rapport au placebo, consécutive à une baisse importante de la mortalité d'origine coronaire. La diminution du taux d'événements cardio-vasculaires a été de 24 % dans le groupe traité.
Le bénéfice du traitement est significatif, non seulement chez les patients dont la maladie coronaire était connue, mais aussi pour ceux chez qui elle n'avait pas été diagnostiquée, alors qu'ils avaient une affection cérébro-vasculaire, une maladie artérielle périphérique ou un diabète.
Chez les diabétiques, il a été observé une réduction de 23 % du taux d'événements vasculaires majeurs et de 26 % du taux d'événements coronaires. Ces effets sont sensibles quel que soit le sexe et l'âge.
Il est intéressant de noter que la statine est bénéfique même chez les personnes dont le LDL-CH est inférieur à 3 mmol/l (116 mg/dl) ou le cholestérol total < 5 mmol/l (1,93 g/l). Les effets de la simvastatine s'additionnent à ceux des autres traitements cardioprotecteurs.
Le nombre important de patients et la diversité des situations (age, sexe, pathologies) permettent de généraliser ces résultats. Il est démontré que les femmes au-delà de 60 ans et les personnes âgées peuvent bénéficier de ce médicament : une diminution significative des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques et des accidents ischémiques transitoires (AIT) a été observée.
Excellente tolérance de la simvastatine
Le nombre d'AVC hémorragiques est identique dans les deux groupes, réfutant ainsi l'hypothèse selon laquelle la diminution du taux de cholestérol pourrait augmenter le risque d'hémorragie cérébrale.
On peut aussi être rassuré sur le fait que les cancers et les cas de rhabdomyolyse sont identiques dans le groupe traité par la statine ou celui traité avec le placebo.
Les recommandations en prévention secondaire d'une maladie coronaire sont un LDL inférieur à 2,6 mmol/l (1 g/l). La réduction d'1 mmol/l (LDL-Ch passant de 4 mmol à 3 mmol) diminue le risque d'événement vasculaire majeur d'environ un quart, mais une diminution plus importante du LDL-C de 2 mmol pourrait abaisser encore le risque.
Chez les patients à haut risque, dans les différentes catégories, la satine a été bénéfique quel que soit le niveau lipidique initial.
Son effet sur les AVC ischémiques est intéressant dans les populations dont le risque ischémique est élevé alors que le LDL-CH et le risque coronaire sont faibles.
L'étude HPS montre que pour être efficace, une stratégie thérapeutique doit être adaptée au risque global d'événement vasculaire majeur plus qu'à celui de risque coronarien, puisque la simvastatine prévient non seulement les événements coronaires et les revascularisations coronaires, mais aussi les AVC ischémiques et les revascularisations périphériques même en l'absence d'hyperlipidémie.
(1) « The Lancet », vol. 360., 6 juillet, 2002.
D'après les communications des Prs A. Castaigne et Ph. Amouyel au cours d'un symposium MSD dans le cadre de L'ALFEDIAM à Bordeaux.
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