De notre envoyé spécial
à Vienne
L'objectif du programme CHARM, qui porte sur un total de 7 601 patients, était d'évaluer les effets du candésartan, un antagoniste des récepteurs de type 1 (AT1) de l'angiotensine II, sur un large éventail de malades atteints d'une insuffisance cardiaque (IC) chronique recevant un traitement conventionnel. CHARM comporte trois sous-études indépendantes portant chacune sur une population distincte, dans lesquelles le candésartan (à une dose cible de 32 mg/j) a été comparé à un placebo sur une période de trois ans et demi : CHARM-Alternative, chez des sujets qui ne pouvaient pas être traités par IEC en raison d'une intolérance ; CHARM-Added, où il a été ajouté à un traitement conventionnel comportant déjà un IEC ; CHARM-Preserved, qui concerne des insuffisants cardiaques ayant une fonction ventriculaire préservée (fraction d'éjection > 40 %) traités ou non par un IEC.
Une alternative en cas d'intolérance aux IEC
Présentés par Christopher Granger (Durham, Etats-Unis), les résultats de CHARM-Alternative, qui porte sur 2 028 insuffisants cardiaques intolérants aux IEC, dont plus de la moitié recevaient un bêtabloquant, montrent une diminution de 23 %, hautement significative (p = 0,0004), du risque de décès d'origine cardio-vasculaire ou d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Ils confirment ainsi que, dans l'IC, le blocage des récepteurs AT1 de l'angiotensine II permet d'obtenir une efficacité comparable à celle des IEC, telle qu'elle est apparue dans les études antérieures comme SOLVD.
Une synergie d'action avec les IEC
Mais CHARM, par l'intermédiaire de CHARM-Added, avait également pour objectif d'évaluer les bénéfices de l'adjonction de candésartan à un traitement conventionnel comportant déjà un IEC. Ainsi, 2 548 patients qui recevaient tous un IEC et 55 % un bêtabloquant ont été randomisés pour recevoir, soit un placebo, soit du candésartan. D'après les résultats présentés par John McMurray (Glasgow, Royaume-Uni), le critère de jugement principal, associant décès d'origine cardio-vasculaire ou hospitalisation pour IC, a été diminué de 15 % (p = 0,011) dans le groupe sous candésartan comparativement au groupe sous traitement conventionnel seul. CHARM-Added démontre ainsi pour la première fois que l'association IEC-candésartan est sûre et apporte un bénéfice supplémentaire aux insuffisants cardiaques symptomatiques.
Chez les patients à fonction systolique préservée
Dans CHARM-Preserved, présentée par Salim Yusuf (Hamilton, Etats-Unis) comme la première étude de grande envergure portant sur des insuffisants cardiaques ayant une fonction systolique préservée, une baisse de 11 % du critère principal (décès d'origine cardio-vasculaire ou hospitalisation pour IC) a été constatée, mais elle n'a pas atteint le seuil de significativité statistique. Toutefois, le nombre total d'hospitalisations a été significativement réduit par le candésartan (402 contre 566 dans le groupe placebo ; p = 0,014), de même que le nombre de nouveaux cas de diabète, qui a été de 40 % plus faible que dans le groupe placebo (p = 0,005). Selon S. Yusuf, CHARM-Preserved apporte des éléments supplémentaires en faveur des effets bénéfiques du candésartan sur le risque d'hospitalisation et d'apparition d'un diabète.
Enfin, pour conclure la session, Marc Pfeffer (Boston, Etats-Unis) a exposé l'analyse globale des résultats du programme CHARM, baptisée CHARM-Overall. Cette analyse montre, sur un échantillon très large de 7 601 patients, que le candésartan a été globalement bien toléré et qu'il a permis d'obtenir une baisse de 12 % de la mortalité cardio-vasculaire (p = 0,012), de 21 % des hospitalisations pour aggravation de l'IC (p = 0,012), de 16 % des décès d'origine cardio-vasculaire ou des hospitalisations pour IC (p < 0,0001) et de 9 % de la mortalité globale (p = 0,055). Le traitement par candésartan a également été à l'origine d'une diminution significative, de 22 % (p = 0,002), du nombre de nouveaux cas de diabète.
CHARM montre ainsi que le candésartan est en mesure d'apporter un progrès significatif dans la prise de l'IC qui, rappelons-le, est une maladie grave, dont la mortalité est supérieure à celle de la plupart des cancers les plus fréquents. Ses résultats devraient prochainement conduire à une extension des indications du candésartan, voire, selon l'avis des experts qui ont commenté les différentes composantes de CHARM, à une modification des recommandations thérapeutiques, qui, jusqu'à présent, n'envisageaient pas l'association IEC-sartan, faute de données.
D'après les communications de Christopher Granger, John McMurray et Salim Yusuf, lors du congrès de l'European Society of Cardiology, Vienne.
Les résultats en bref
Sur un effectif de 7 601 insuffisants cardiaques symptomatiques, le candésartan a permis d'obtenir des baisses de :
- 12 % de la mortalité cardio-vasculaire (p = 0,012) ;
- 21 % des hospitalisations pour aggravation de l'IC (p = 0,012) ;
- 16 % des décès d'origine cardio-vasculaire ou des hospitalisations pour IC (p < 0,0001) ;
- 9 % de la mortalité globale (p = 0,055) ;
- 22 % (p = 0,002) du nombre de nouveaux cas de diabète.
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