Diabète auto-immun latent de l’adulte

Etat-des-lieux et interrogations

Publié le 24/11/2011

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Par le Pr Étienne Larger *

DANS L’ÉTUDE britannique UKPDS, les patients ayant un diabète auto-immun latent de l’adulte (LADA) représentaient 12 % des diabétiques de « type 2 » et 34 % d’entre eux ont eu besoin d’insuline en moins de 6 ans, comparé à 5 % de ceux qui n’avaient pas d’anti-GAD. Cependant chez les sujets plus âgés, la prédiction du recours à l’insuline était moins bonne, peut-être parce que l’échelle de temps (six ans d’observation) n’était pas assez longue. Cela nous rappelle qu’il n’y a pas d’âge pour débuter un diabète de type 1 : plus de cas sont révélés chez des adultes que chez des enfants, et j’ai vu une acidocétose inaugurale chez une femme de 86 ans.

Parmi les questions qui restent ouvertes.

Faut-il rechercher ces anticorps chez tous les patients diabétiques de type 2 ? Non, répondent les experts car des critères cliniques simples définissent mieux le risque d’avoir besoin d’insuline : âge au diagnostic, glycémie initiale, IMC et antécédents personnels ou familiaux de maladie autoimmune. En réalité, les trois premiers de ces critères sont assez incertains. De plus, ce sont des critères simples qui définissent la nécessité de l’insuline : non-contrôle des glycémies sous traitement oral, qu’il y ait ou pas des signes de carence en insuline (amaigrissement, asthénie, cétose).

Y a-t-il une thérapeutique spécifique du LADA ? Une revue « Cochrane » récente suggère que les sulfonylurées accélèrent la survenue de l’insulinodépendance, comparée au traitement par insuline, ce qui n’aide pas réellement à choisir. Les essais cliniques sont peu nombreux car ils n’intéressent pas l’industrie et sont nécessairement longs.

Quelles sont les perspectives ?

Pour mieux caractériser le syndrome, il faudra ajouter d’autres critères immunologiques que la simple recherche d’anticorps, en particulier les tests cellulaires qui sont maintenant bien validés par quelques équipes de recherche. D’autres essais d’intervention devront être proposés. Des données fiables ont soulevé un intérêt pour un traitement par vitamine D ou pour une vaccination par la GAD. Ces données ont le mérite de soutenir notre imagination. En réalité, ce qui m’interroge le plus c’est la question de savoir quand commence cette maladie auto-immune : les données acquises à ce jour sur des cohortes d’enfant soulignent qu’il est rare de voir apparaître des anticorps anti-GAD après 10 ans, et tous les enfants à risque de diabète qui participent depuis leur naissance à l’étude allemande BABY-DIAB et qui ont développé des anticorps n’ont pas encore développé le diabète. Il est possible que la maladie auto-immune évolue à des vitesses très variables selon les individus (voir figure). Comprendre ce qui gouverne la vitesse de la perte des cellules insulinosécrétrices est capital dans une perspective de prévention primaire du diabète de type 1.

* Service de diabétologie, Hôtel-Dieu, Paris, APHP et université Paris-Descartes.