Établissements, prestations en nature ou en espèces : les trois mamelles de la triche

Publié le 10/03/2014

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Avec un montant total découvert de 149,4 millions d’euros en 2012, l’assurance-maladie classe les fraudes en trois grands volets.

- Le premier porte sur les fraudes ou activités fautives dans les établissements avec 57,5 millions d’euros de préjudice en 2012. Suite à des contrôles à la T2A, ce sont surtout des erreurs de codage ou des manquements à la facturation, précise l’assurance-maladie. Il ne s’agit pas forcément de fraude intentionnelle.

Exemple avec les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : ces établissements sont rémunérés sur la base de forfaits, ce qui n’empêche pas certains professionnels y intervenant de facturer leurs soins sur l’enveloppe de ville. « Nous rangeons ça dans les activités fautives, sauf en cas de récidive, précise la CNAM. Nous récupérons nos indus, et nous ne déclenchons les sanctions que si nous sommes face à une activité fautive répétitive ».

- Il y a ensuite les fraudes aux prestations en nature dans le cadre des soins de ville. Ce poste a donné lieu en 2012 à 79,2 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées, dont 77 millions commises par des professionnels de santé. Ces fraudes sont d’abord le fait d’infirmiers (17,3 millions), puis de transporteurs (12,7 millions), de médecins (7,4 millions) et de chirurgiens-dentistes (3,3 millions). Des pharmaciens et des kinés ont aussi triché, pour des montants totaux moins élevés. Deux millions d’euros viennent de fraudes des assurés, quand par exemple ils font des photocopies d’ordonnances ou qu’ils se font prêter ou louer une carte Vitale qui ne leur appartient pas. L’assurance-maladie relativise toutefois l’impact économique des fausses cartes Vitale.

S’agissant des médecins, la fraude vient souvent de facturations d’actes fictifs. Un radiologue a été récemment contrôlé sur six mois, et les caisses ont découvert des facturations de nombreux actes « dont la matérialité n’était pas établie ». Les clichés n’ont pas été retrouvés, et n’étaient pas décrits dans les comptes rendus. Autres griefs : des facturations qui ne respectent pas la nomenclature CCAM ou la pratique excessive d’examens non justifiés.

- Il y a enfin le chapitre des prestations en espèces. Le montant détecté et stoppé par l’assurance-maladie en 2012 a été de 12,7 millions euros. Il s’agit surtout de fraudes administrativesaux indemnités journalières (7 millions d’euros) : des assurés qui ont falsifié leur prescription d’arrêts maladie, présenté un faux bulletin de salaire ou qui cumulent des IJ avec une activité rémunérée.

Le reste est constitué de fraudes sur les rentes d’accidents du travail. Pour les prestations en espèce, les auteurs de fraudes sont principalement des assurés, parfois des employeurs.

H.S.R.