Le ximélagatran (Exanta, en cours de développement par les Laboratoires AstraZeneca) est le premier représentant d'une nouvelle famille d'anticoagulants oraux : les inhibiteurs directs de la thrombine.
La sécurité et l'efficacité de cette molécule, prise à la dose de 24 ou de 36 mg deux fois par jour, ont déjà été prouvées dans deux grandes indications : la prévention et le traitement des thromboses veineuses et la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les sujets souffrant de fibrillation auriculaire.
L'étude ESTEEM est une étude d'établissement de la posologie, qui a été mise en place en 2001 afin de tester l'intérêt d'un traitement par ximélagatran dans les suites d'un infarctus du myocarde.
Au total, 1 883 patients ont été inclus dans l'un des 181 hôpitaux des 18 pays participants. Dans les quatorze jours suivant un infarctus du myocarde, ils ont été répartis de façon aléatoire pour recevoir, outre de l'aspirine et un traitement standard (bêtabloquants, statines, IEC) soit du ximélagatran à la dose de 24, 36, 48 ou 60 mg deux fois par jour, soit un placebo, pendant une durée de six mois. Dans le groupe témoin, le risque combiné de décès, de récidive d'infarctus du myocarde et d'angor a été de 16,3 % contre 12,7 % dans les groupe ximélagatran (soit une baisse de 24 % du risque relatif, p < 0,036). « Le risque relatif global de récidive d'infarctus du myocarde, d'angor et d'accident vasculaire cérébral a été réduit de 34 % (7,4 % contre 11,1 %) », a précisé le Pr Lars Wallentin (Uppsala, Suède) (tableau).
Aucune différence significative entre les différentes doses de ximélagatran testées n'a été notée. Du point de vue des effets indésirables, on note une majoration des saignements mineurs dans le groupe ximélagatran (1,8 contre 0,9 %) et l'incidence de ce type d'effet indésirable a été la plus élevé avec le dosage le plus fort (60 mg).
Par ailleurs, comme cela avait déjà été rapporté dans de précédents essais cliniques évaluant cette molécule, l'utilisation du ximélagatran s'est accompagnée d'un risque de majoration transitoire des enzymes hépatiques chez 6,5 % des patients. Cette cytolyse hépatique survient généralement dans les deux à quatre semaines qui suivent le début du traitement et se normalise en un à trois mois, que le traitement soit poursuivi ou suspendu. C'est avec le dosage le plus faible (24 mg) que l'incidence de cet effet indésirable a été la moins élevée.
Pour le Pr Wallentin, la dose de 24 mg semble celle qui a le meilleur profil d'efficacité et de sécurité chez les sujets qui ont présenté un infarctus du myocarde. Des études de phase III à plus grande échelle sont actuellement en cours afin de confirmer ces premières données.
D'après la communication de Lars Wallentin (Uppsala, Suède)
| Comparaison entre le ximélagatran et le placebo en plus d'un traitement standard associé à de l'aspirine chez des patients en postinfarctus | |||
| Critères | Placebo | Ensemble des groupes ximélagatran |
RR |
| Mortalité globale, IDM non mortel Ischémie sévère récurrente (critère principal) |
16,3 % | 12,7 % | 0,76 (de 0,59 à 0,98) |
| Mortalité globale IDM non mortel AVC non mortel | 11,1 % | 7,4 % | 0,66 (de 0,48 à 0,90) |
| IDM : infarctus du myocarde. AVC : accident vasculaire cérébral. |
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